第一章、工作職責(zé)與職業(yè)道德規(guī)范

 

醫(yī)教科工作職責(zé)

 

　　（一）督促全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證工作正常有序進(jìn)行，防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療缺陷。

　?。ǘ┱莆崭髋R床科室和醫(yī)療科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作情況、協(xié)調(diào)各科室間的關(guān)系；組織重大搶救和院內(nèi)外會診；檢查分析各科室工作質(zhì)量，搞好醫(yī)療質(zhì)量管理。

　?。ㄈ┴?fù)責(zé)全院醫(yī)、教、研管理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好醫(yī)、教、研活動的人、財、物管理。

　?。ㄋ模┴?fù)責(zé)安排院內(nèi)醫(yī)療、醫(yī)技人員繼續(xù)教育。負(fù)責(zé)外來進(jìn)修、學(xué)習(xí)和醫(yī)療、醫(yī)技見習(xí)人員和實習(xí)人員、進(jìn)修人員、下鄉(xiāng)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和管理以及結(jié)業(yè)鑒定。

　　（五）負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員完成院外醫(yī)療任務(wù)。

　?。┴?fù)責(zé)全院醫(yī)療技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，協(xié)助辦公室做好業(yè)務(wù)人員的晉升、獎罰工作。

　?。ㄆ撸┴?fù)責(zé)醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系和日常醫(yī)療管理工作。

　　（八）承擔(dān)院內(nèi)醫(yī)療糾紛的調(diào)查與協(xié)調(diào)，討論與鑒定、賠償協(xié)議簽訂以及法院庭審等工作。

　　（九）負(fù)責(zé)收集和整理醫(yī)療、教學(xué)、質(zhì)量管理以及醫(yī)政管理工作資料和數(shù)據(jù)按要求立卷歸檔，提供利用和以備檢查。

 

科教科工作職責(zé)

 

　　（一）在院長及分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下，組織實施全院的學(xué)科建設(shè)、科研、教學(xué)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、三基培訓(xùn)考核治理工作。

　?。ǘ┴?fù)責(zé)制定全院科研、教學(xué)發(fā)展規(guī)劃、年度計劃。

　　（三）組織協(xié)調(diào)全院科研課題的申報、評審治理，以及院內(nèi)科研成果的鑒定、推廣和應(yīng)用，審核學(xué)科建設(shè)和科研經(jīng)費使用情況。

　?。ㄋ模┙M織安排全院學(xué)術(shù)活動，包括舉辦院內(nèi)和院際間學(xué)術(shù)交流、學(xué)術(shù)講座和有關(guān)學(xué)習(xí)班等。

　?。ㄎ澹┴?fù)責(zé)全院學(xué)術(shù)論文的治理，定期做好登記、統(tǒng)計、評癬推薦和匯編整理工作。

　?。┙M織安排實習(xí)生和上級醫(yī)院下鄉(xiāng)進(jìn)修生的帶教工作，負(fù)責(zé)與各高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行教學(xué)和業(yè)務(wù)交流。

　?。ㄆ撸┲朴嗎t(yī)務(wù)技術(shù)職員年度進(jìn)修學(xué)習(xí)計劃，根據(jù)全院業(yè)務(wù)開展需要，聯(lián)系、安排、審定各類專業(yè)技術(shù)職員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。

　　（八）協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)審批安排醫(yī)務(wù)技術(shù)職員外出參加學(xué)術(shù)交流和各級醫(yī)學(xué)會會議，派遣醫(yī)務(wù)技術(shù)職員外出講學(xué)，并做好學(xué)分登記。

　　（九）制訂醫(yī)務(wù)技術(shù)職員的培訓(xùn)計劃，并上報院部，由院部統(tǒng)籌安排并做好具體實施工作。

　?。ㄊ┴?fù)責(zé)實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)師輪轉(zhuǎn)調(diào)配工作。

 

公共衛(wèi)生科工作職責(zé)

 

　　（一）履行相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的衛(wèi)生防病工作責(zé)任和義務(wù)。加強對醫(yī)護(hù)人員相關(guān)法律法規(guī)的教育與技能培訓(xùn)。按照法律法規(guī)要求認(rèn)真組織、實施、評估、管理醫(yī)院疾病預(yù)防控制工作。

　?。ǘ┩瓿筛骷壭l(wèi)生行政部門下達(dá)的重大疾病預(yù)防控制的指令性任務(wù)。及時收集、報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查與處置。

　?。ㄈ┏袚?dān)傳染病疫情和疾病監(jiān)測工作；收集、報告相關(guān)信息；負(fù)責(zé)各類傳染病和群體性疾病的臨床診療工作；

　　（四）接受疾病預(yù)防控制機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核。

　?。ㄎ澹┙⒔∪咔閳蟾?、傳染病等疾病預(yù)防控制管理相關(guān)規(guī)章制度。

　?。╅_展健康教育與健康促進(jìn)工作，負(fù)責(zé)對就診人員防控指導(dǎo)和健康干預(yù)。

　?。ㄆ撸┏袚?dān)衛(wèi)生行政部門臨時交付的有關(guān)疾病預(yù)防控制各項工作。

 

健康宣教工作職責(zé)

 

　?。ㄒ唬┴?fù)責(zé)制定本院健康教育工作計劃和方案，并組織實施。

　　（二）負(fù)責(zé)本院健康教育工作，搞好健康教育活動記錄。

　　（三）針對不同目標(biāo)人群開展健康教育活動，指導(dǎo)各科室的健康教育和健康促進(jìn)工作，并對科室的健康教育工作進(jìn)行考核。

　?。ㄋ模┴?fù)責(zé)本院健康教育資料的收集、整理、制作、上墻和各種健康教育信息的收集、上報工作。

　?。ㄎ澹┴?fù)責(zé)健康教育活動的檢查督導(dǎo)。督導(dǎo)做到檢查及時、督導(dǎo)具體，有督導(dǎo)，有整改。

 

病案、統(tǒng)計工作職責(zé)

 

　?。ㄒ唬┴?fù)責(zé)全院病案的回收、整理、檢查、裝訂、歸檔、借閱等管理以及病案資料的登記、索引和分類工作。

　?。ǘ┟吭露ㄆ跈z查病案完成的及時性、臨床適當(dāng)性、醫(yī)療準(zhǔn)確性，包括教學(xué)、科研和醫(yī)學(xué)法律等方面的問題。

　?。ㄈ┒酱?、檢查和指導(dǎo)臨床病案首頁的填寫和病案管理工作。確定完整的病案形式，決策有關(guān)病案的儲存和檢索方法。

　?。ㄋ模┦煜げ“腹芾淼陌l(fā)展趨勢及最新工作動態(tài)，掌握先進(jìn)的管理技術(shù)，更好地服務(wù)于臨床。

　?。ㄎ澹┴?fù)責(zé)全院醫(yī)療信息統(tǒng)計資料的收集、整理和匯總，及時、準(zhǔn)確地做好各種醫(yī)療統(tǒng)計報表，每月向院領(lǐng)導(dǎo)和上級部門及時提供準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

　?。┒ㄆ谶M(jìn)行醫(yī)療工作效率和工作質(zhì)量的統(tǒng)計分析，并能運用收集到的統(tǒng)計資料研究醫(yī)院臨床工作的質(zhì)量及發(fā)展趨勢。

　　（七）負(fù)責(zé)做好醫(yī)院統(tǒng)計資料及病案的保密性工作。

 

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范

 

　?。ㄒ唬┚人婪鰝?，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

　　（二）尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況都應(yīng)一視同仁。

　?。ㄈ┪拿鞫Y貌服務(wù)，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

　?。ㄋ模┝疂嵎罟杂X遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

　?。ㄎ澹椴∪吮Ｊ蒯t(yī)密，實行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

　?。┗W(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作，正確處理同行同事間的關(guān)系。

　?。ㄆ撸﹪?yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識，提高技術(shù)水平。

 

　　附：文明服務(wù)用語

　　基本十字服務(wù)用語：請、您好、謝謝、對不起、再見。

　　文明服務(wù)規(guī)范用語：

　　1、您好，請問你需要什么幫助？

　　2、對不起，請您再說一遍好嗎？

　　3、對不起，您有零錢嗎？

　　4、對不起，請您稍等。

　　5、請您把病歷卡一起給我。

　　6、請問您需要查詢什么？

　　7、請稍等，我馬上給您看。

　　8、對不起，請讓這位急病病人先看。

　　9、請問您哪不舒服？

　　10、別著急，您慢慢說。

　　11、對不起，請排好隊。

　　12、我再與您核對一遍。

　　13、請別忘了按時服藥。

　　14、在病房請不要抽煙。

　　15、請您在病房不要私自用電器。

　　16、請您配合病房管理。

　　17、請放心，我們會盡力為您治療的。

　　18、您今天感覺好些了嗎？

　　19、對不起，您今天治療費用不夠了，需要再交錢了。

　　20、為了方便您的治療，請您及時把錢交到住院收費處。

　　“八個不說”、“六個多”：

　　不禮貌的話不說，不耐煩的話不說，

　　傲慢的話不說，責(zé)難的話不說，

　　諷刺的話不說，刁難的話不說，

　　泄氣的話不說，庸俗的話不說。

　　多一聲問候，多一句解釋，

　　多一聲同情，多一份關(guān)愛，

　　多一些笑容，多一聲祝福。

　　服務(wù)禁語：

　　1、不知道，問別人去。

　　2、剛才不是跟你說了，怎么又問？

　　3、怎么這么煩啊！

　　4、誰叫你病歷卡不拿出來。

　　5、沒零錢，自己去換。

　　6、為什么不提前準(zhǔn)備好？

　　7、沒帶錢怎么看病？

　　8、上面寫著，不會自己看？

　　9、越忙越添亂，真煩人。

　　10、叫什么，打針哪有不痛的？

　　11、計算機計費不會出錯的。

　　12、你這個病看不好，住院也沒用。

　　13、我醫(yī)生還是你醫(yī)生？

　　14、不想看就別看。

　　15、不想住院就出去。

　　16、沒錢就停藥（停治療）。

　　17、這是醫(yī)院，不是你家。

　　18、我就這態(tài)度，怎么樣。

　　19、你去告啊，隨便告哪都行。

　　20、有意見，找院長去。

 

醫(yī)患道德公約

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)做到：

　　1、服務(wù)用語和行為舉止規(guī)范，尊重方便病人，履行病情告知義務(wù)，維護(hù)病人的權(quán)益；

　　2、堅持醫(yī)療原則遵守醫(yī)療常規(guī)，嚴(yán)格操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；

　　3、不收受患者的錢物，不接受患者的宴請；

　　4、不向患者收取醫(yī)院規(guī)定外的各種費用；

　　5、不開“搭車藥”，不向患者推銷非醫(yī)院提供的藥品和商品；

　　6、使用合作醫(yī)療目錄以外的藥品應(yīng)事先告知，得到患者同意方可使用；

　?。ǘ┗颊吲c家屬在住院治療期間應(yīng)做到：

　　1、愛護(hù)公物，保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生；

　　2、尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，積極配合醫(yī)務(wù)人員的工作，服從醫(yī)囑；

　　3、按時交納醫(yī)療費用，不拖欠；

　　4、不給醫(yī)務(wù)人員或其他有關(guān)人員送錢物或宴請；

　　5、不提供自己的勞保、公費醫(yī)療費用給他人開“搭車藥；

　　6、隨時對醫(yī)院工作提出批評、建議及處理方法

　?。ㄈ┻`約責(zé)任： 

　　1、一方違約，另一方有權(quán)，拒絕合作；

　　2、患者對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、醫(yī)療質(zhì)量方面的意見和問題，可向院部反映（電話：0580-3092666）；

　　3、患者反映情況屬實，醫(yī)院應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定處理當(dāng)事人，(如有醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”，可獎舉報人），并給予回復(fù)；

　　4、患者違約，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)給予勸阻；不聽勸阻，病區(qū)可向有關(guān)部門報告協(xié)助處理；

　　5、贈送退謝不了的“紅包”，饋贈的貴重物品醫(yī)務(wù)人員應(yīng)上交部門統(tǒng)一處理。

 

醫(yī)療服務(wù)承諾制

 

　　1、全院工作人員禮貌接待，文明待患，熱情服務(wù)，態(tài)度和藹，不推諉、訓(xùn)斥、刁難病人。

　　2、急診搶救病人到院后立即處理，院內(nèi)急會診10分鐘內(nèi)到位，擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤3天。

　　3、一般常規(guī)檢驗（血、尿、便）、心電圖、影像常規(guī)檢查、B超自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時；細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天；大型設(shè)備檢查項目自開具檢查申請單到出具結(jié)果時間≤48小時。

　　4、合理收費，住院患者醫(yī)療費用實行一日清單，不分解收費，不超標(biāo)準(zhǔn)收費，不自立項目收費。

　　5、拒絕接受患者及其親友饋贈的“紅包”、物品和請吃。對患者饋贈的錢物當(dāng)時難以拒絕的，當(dāng)事人須于24小時內(nèi)上交醫(yī)院。

　　6、不使用偽劣藥品（藥房無偽劣、過期藥品）；拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它不正當(dāng)?shù)睦妗?/p>

　　7、藥品處方、儀器檢查、化驗檢查及其它醫(yī)學(xué)檢查等，拒絕收取開單提成。

　　8、在商品采購、基建維修等活動中，拒絕接受相關(guān)人員的回扣和饋贈。

　　9、推行病人選醫(yī)生制度。根據(jù)患者病情合理用藥，合理檢查，合理治療，不開大處方，不做不必要的檢查；不私自向外介紹病人，不開搭車藥，不出具假診斷、假證明、假報告。

　　10、執(zhí)行價格和收費公示制度，履行告知義務(wù)，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

　　以上承諾，歡迎社會各界監(jiān)督。

　　監(jiān)督電話：0580-3092666 

　　書面投訴：辦公室、醫(yī)教科、護(hù)理部

 

第二章、醫(yī)療質(zhì)量制度

 

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

 

　　為堅持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，不斷提高法制意識和管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效、安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，特制訂本制度。

　?。ㄒ唬┽t(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。管理委員會由院長、副院長及醫(yī)教科、護(hù)理部主任組成，院長負(fù)總責(zé)，業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)。門診部主任、病區(qū)主任和各醫(yī)技科室主任、護(hù)士長為科室的醫(yī)療質(zhì)量管理員，也是所屬科室的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任人，負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量工作。

　　（二）醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)對全院治療、護(hù)理文書的質(zhì)控，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督每月進(jìn)行醫(yī)療安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正：要定期向管理委員會報告醫(yī)療質(zhì)量管理情況，提出整改的意見和措施。各科室每月要進(jìn)行醫(yī)療安全分析，對診療過程中存在不足與缺陷，應(yīng)及時糾正，并將情況及時上報到醫(yī)教科。

　?。ㄈ┽t(yī)院建立院科兩級質(zhì)量管理制度。院部主要負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)及診療科目、技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入；貫徹執(zhí)行上級有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的規(guī)定，并聯(lián)系實際制訂相關(guān)規(guī)章制度：積極創(chuàng)造條件，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)的各項工作等等。相關(guān)科室主要負(fù)責(zé)醫(yī)療文書的書寫及管理，首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制的貫徹與執(zhí)行，醫(yī)療安全、疾病控制、院感管理制度落實，以及優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作的展開，不斷提高病人滿意度等等。

　　（四）醫(yī)院及各科室要加強對員工的法律法規(guī)學(xué)習(xí)，增強法制觀念，樹立安全醫(yī)療意識，樹立良好的職業(yè)道德。要加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，每年要組織低年資醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行三基（基本理論、基本知識、基本技能）、三嚴(yán)（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）的學(xué)習(xí)與考試，加強對在職醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育與管理，不斷更新理論知識，提高全院的整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平和素質(zhì)。

　　（五）醫(yī)院將各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理列入綜合目標(biāo)管理的重要內(nèi)容，對各科室的工作質(zhì)量實行定期全面檢查和不定期的單項檢查方法進(jìn)行考核，并與評選先進(jìn)和獎金掛鉤。

　?。┽t(yī)院制訂醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度。在醫(yī)院的獎懲條例中，對安全醫(yī)療工作做得好的實施獎勵，對安全醫(yī)療中的缺陷實施管理，并追究相應(yīng)責(zé)任，以起到教育和警示作用。

 

十八項醫(yī)療核心制度

 

　?。ㄒ唬┦自\負(fù)責(zé)制度

　　1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

　　2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

　　3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

　　4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

　　5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

　　（二）三級醫(yī)師查房制度

　　查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。

　　1、三級醫(yī)師查房規(guī)定

　?、?、每周查房1-2次，應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。

　?、?、解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

　?、?、抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

　?、堋⒗玫湫?、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

　?、?、聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

　　2、二級醫(yī)師查房規(guī)定

　?、?、一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

　?、凇λ懿∪朔纸M進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

　　③、對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。

　　④、對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因。

　?、荨⒁呻y危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。

　?、蕖ΤＲ姴?、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

　　⑦、負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。

　?、?、檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

　?、?、協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

　　⑩、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

　　3、一級醫(yī)師查房規(guī)定

　?、?、對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。

　?、凇ξ＜?、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

　?、?、及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

　　④、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

　　⑤、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

　?、?、作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病歷。

　?。ㄈ┮呻y病例討論制度

　　疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

　　重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

　　1、科室進(jìn)行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

　　2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。

　　3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)教科，由醫(yī)教科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。

　　4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)教科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)通知并組織討論。

　　5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

　　（四）會診制度

　　會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時申請會診。

　　1、會診醫(yī)師須做到：

　?、佟⒃敿?xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

　?、?、會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；

　?、邸⒈仨毘浞肿鹬夭∪说闹闄?quán)，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；

　?、?、對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；

　?、荨\過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；

　?、?、嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。

　　2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、院外會診、遠(yuǎn)程會診。

　　①、科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。

　　②、科間會診：

    門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

　　病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴(yán)格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會診任務(wù)（急會診例外）。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

　?、?、急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。申請會診和到達(dá)會診時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。

　?、?、院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科室向醫(yī)教科提出申請，醫(yī)教科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

　?。ㄎ澹┘蔽Ｖ鼗颊邠尵戎贫?/p>

　　1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時報告醫(yī)教科、護(hù)理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

　　2、對急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救。

　　3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

　　4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。

　　6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專業(yè)特長，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。

　　7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

　　8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)教科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。

　　9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

　　10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

　?。┦中g(shù)分級管理制度

　　1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制度。

　　2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。

　　3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術(shù)范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會組織專家評議后確認(rèn)。

所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

　　4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

　　5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

　　手術(shù)分級管理辦法：

　　根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況。

　　1、手術(shù)分類

　　手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：

　　一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。

　　二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

　　三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

　　四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

　　2、手術(shù)醫(yī)師級別

　　依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

　?、佟⒆≡横t(yī)師

　　　1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

　　　2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

　?、凇⒅髦吾t(yī)師

　　　1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

　　　2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

　?、?、副主任醫(yī)師：

　　  1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

　　  2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

　?、堋⒅魅吾t(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

　　3、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

　?、?、低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

　?、凇⒏吣曩Y住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

　?、?、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

　?、?、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

　?、?、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

　?、蕖⒏吣曩Y副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

　?、?、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

　　⑧、對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

　?、帷⒖紤]到我院人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

　　4、手術(shù)審批程序

　?、?、手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

　　②、科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

　?、邸⒒颊哌x擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。

　　5、手術(shù)審批權(quán)限

　　手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。

　　常規(guī)手術(shù)：

　　一級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

　　二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

　　三級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。

　　四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。 

　　6、特殊手術(shù)審批權(quán)限

　?、?、資格準(zhǔn)入手術(shù)

　　資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

　?、凇⒏叨蕊L(fēng)險手術(shù)

　　高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)教科，按照醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度》由醫(yī)教科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會診后提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。

　?、?、急診手術(shù)

　　預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。

　?、堋⑿录夹g(shù)、新項目、科研手術(shù)

　　　1）一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)教科，由醫(yī)教科備案并審批。

　　　2）高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。

　　⑤、需要向醫(yī)教科報告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批單》。

　　  1）該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。

　　  2）邀請院外、國內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。

　　  3）預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。

　　  4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。

　　  5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。

　　  6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

　　以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)教科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。

　　⑥、外出會診手術(shù)

　　本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

　　7、行政管理

　?、?、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術(shù)變更申請表”上報醫(yī)教科，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)教科及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

　?、?、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

　?、?、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

　?、?、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

　　對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。

　　明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

　?。ㄆ撸┬g(shù)前討論制度

　　1、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)教科備案或醫(yī)教科派人參加討論。

　　2、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)教科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。

　　3、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

　　4、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

　?。ò耍┧劳霾±懻撝贫?/p>

　　1、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。

　　2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進(jìn)行。

　　3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長參加。

　　4、主管醫(yī)師匯報病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。

　　5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

　?。ň牛┎閷χ贫?/p>

　　1、臨床科室

　?、?、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

　　②、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

　?、?、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　④、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　⑤、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

　　2、手術(shù)室

　?、佟⒔踊颊邥r，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

　?、?、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

　?、?、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

　?、?、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

　　3、藥房  

　?、?、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

　　②、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　　4、血庫

　　①、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

　?、凇l(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

　　5、檢驗科

　?、?、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

　　②、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

　?、?、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

　　④、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

　　⑤、發(fā)報告時，查對科別、病房。

　　6、病理科

　　①、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

　?、凇⒅破瑫r，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

　　③、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

　　④、發(fā)報告時，查對單位。

　　7、放射科

　?、?、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　②、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　?、?、發(fā)報告時，查對科別、病房。

　　8、理療科及針灸室

　?、?、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　?、?、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

　?、邸⒏哳l治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

　?、堋⑨槾讨委熐?，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

　　9、特殊檢查室(心電圖、B超等部門)

　?、?、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

　?、?、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　?、?、發(fā)報告時查對科別、病房。

　　其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

　　10、供應(yīng)室

　?、?、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

　　②、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

　　③、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　④、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

　?。ㄊ┎v書寫與管理制度

　　1、病歷書寫的一般要求：

　?、?、 病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

　?、?、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

　?、?、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

　?、堋⒉v書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

　?、?、度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升(l)、毫升 (ml)、千克(kg)、克 (g)、毫克(mg) 等書寫。

　?、?、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　?、?、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

　?、唷⒁驌尵燃蔽；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　?、帷Π凑沼嘘P(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　⑩、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。

　　2、門診病歷書寫要求

　?、?、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

　?、?、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

　?、邸⒉v一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

　　④、醫(yī)師簽字要簽全名。

　?、荨⒊踉\病歷書寫要求：

　　1）認(rèn)真逐項書寫首次病歷，不可漏項；2）有就診日期；3）有患者主訴、病史、查體； 4）有檢查、初步診斷、處置；5）有醫(yī)師簽名。

　　⑥、復(fù)診病歷書寫要求：

　　1）有就診日期； 2）有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；3）有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；4）有處置、復(fù)診時間；5）有醫(yī)師簽名。

　?、摺⒂兴幬镞^敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

　　⑧、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

　　⑨、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

　　⑩、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

　　3、急診病歷書寫要求：

　　原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：

　?、?、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　?、?、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

　?、邸⑽Ｖ匾呻y的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

　?、?、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

　　4、住院病歷書寫要求：

　?、?、書寫時間和審閱要求：

　　1）、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

　　2）、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。

　　3）、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　4）、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

　　5）、實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。

　　6）、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。                    

　　7）、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

　　8）、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

　?、?、病程記錄書寫要求：

　　1）、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

　　2）、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。

　　3）、日常病程記錄內(nèi)容包括：

       （1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

       （2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

       （3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。

       （4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。

       （5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

       （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。

       （7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

       （8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

       （9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

      （10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

      （11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

      （12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。

      （13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

　　4）、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

　　5）、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

　　6）、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

　　7）、患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

　　8）、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

　　9）、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

　　10）、在實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

　?、?、專項記錄書寫要求：

　　1）、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

　　2）、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

　　3）、在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

　　4）、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

　　5）、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。

　　6）、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

　　7）、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

　?、?、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

　?、荨⑨t(yī)患合同書寫要求：

　　1）、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

　　2）、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。

　　3）、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

　　4）、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

　　5）、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

　　6）、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

　　7）、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

　?、?、檢驗和檢查報告單書寫要求：

　　1）、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。

　　2)、報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。

　　3)、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有正常范圍參考值。

　　4)、檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

　　5)、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

　　6)、影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

　　7)、所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

　　8)、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。

　　9)、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。     

　　（十一）值班交接班制度

　　1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。

　　2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。

　　3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

　　4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

　　5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。

　　6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請查看病人時，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。

　　7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應(yīng)將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

　　8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。

　　9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

　?。ㄊ┓旨壸o(hù)理制度

　　住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。

　　一、特別護(hù)理

　　1、病情依據(jù)：

　?、?、病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

　　②、病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

　?、?、各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

　　2、護(hù)理要求：

　?、?、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

　?、?、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　　③、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

　　④、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。

　?、?、保持患者的舒適和功能體位。

　?、?、實施床旁交接。

　　二、一級護(hù)理

　　1、病情依據(jù)：

　?、?、重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

　　②、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

　?、邸c瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

　　2、護(hù)理要求：

　　①、每小時巡視患者，觀察患者病情變化，

　　②、根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　?、?、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　?、堋⒏鶕?jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。

　?、荨⑻峁┳o(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　三、二級護(hù)理

　　1、病情依據(jù)：

　?、佟⒉≈仄诩毙园Y狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

　?、凇⒛昀象w弱或慢性病不宜過多活動者。

　?、?、一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

　　2、護(hù)理要求：

　?、?、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，

　　②、根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　?、邸⒏鶕?jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　?、?、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。

　?、?、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　四、三級護(hù)理

　　1、病情依據(jù)：

　?、?、輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

　?、?、各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

　?、?、可以下床活動，生活可以自理。

　　2、護(hù)理要求：

　　①、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，

　　②、根據(jù)患者病情，測量生命體征。

　?、?、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

　?、堋⑻峁┳o(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

　　(十三)新技術(shù)準(zhǔn)入制度

　　1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

　　2、實施者提出書面申請，填寫《舟山廣安骨傷醫(yī)院開展新技術(shù)新項目申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)教科。

　　3、醫(yī)教科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。

　　4、新技術(shù)、新項目的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

　　5、新技術(shù)、新項目實施過程中由醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

　　6、新技術(shù)、新項目完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)教科提交總結(jié)報告，醫(yī)教科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新技術(shù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

　　7、科室主任應(yīng)直接參與新技術(shù)、新項目的開展，并作好科室新技術(shù)、新項目開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

　?。ㄊ模┡R床“危急值”報告制度

　　為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

　　1、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

　　2、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

　　3、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

　　4、具體操作程序：

　?、佟?dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

　　②、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。

　?、?、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

　　5、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

　　6、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

　　7、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。

　　8、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)教科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進(jìn)措施。

　?。ㄊ澹┛咕幬锓旨壒芾碇贫?/p>

　　我院抗菌藥物目錄臨床應(yīng)用分級參照《浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》（2015版）執(zhí)行，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。   

　　1、分級原則

　　①、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

　　②、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

　　③、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

　　2、分級管理

　?、?、“限制使用”的抗菌藥物：由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師及科主任（副主任）開具處方或醫(yī)囑。門、急診病人原則上只能使用非限制使用級抗菌藥物，需要使用限制使用級抗菌藥物時，尚須提請科室主任或業(yè)務(wù)總值班審批。

　?、凇?ldquo;特殊使用”的抗菌藥物： 1）住院病人由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或?qū)W科主任開具醫(yī)囑，但開具醫(yī)囑前，需經(jīng)具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師會診同意，或多學(xué)科疑難病例討論決定。2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。3）急診病人需使用特殊使用級抗菌藥物時，須提請科室主任或業(yè)務(wù)總值班審批并由科室主任開具處方，且一次處方不得超過3天，必要時應(yīng)請具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師會診同意后使用。 

　　（十六）手術(shù)安全核查制度

　　1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

　　2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

　　3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

　　4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

　　5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

　?、?、麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

　?、?、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　?、邸⒒颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

　?、?、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

　　6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

　　7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

　　8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

　　9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

　　10、醫(yī)教科、護(hù)理部應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。

　?。ㄊ撸┡R床用血安全管理審批制度

　　1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。

　　2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

　　3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行血型、血常規(guī)和PT等相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。

　　4、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)教科同意、備案，并記入病歷。

　　5、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%

　　6、平診臨床輸血一次用血、備血量少于800毫升由經(jīng)管醫(yī)師提出申請，科主任批準(zhǔn)；800——1600毫升由中級以上醫(yī)師申請，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)，超過1600毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)教科批準(zhǔn)，方可備用血。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。

　　7、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)報告單》

　　8、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單等）貼在病歷中，并將血袋及輸血反應(yīng)記錄單送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。

　　9、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。

　　10、動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。

　　(十八)信息安全管理制度

　　1、計算機安全管理

　?、?、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

　　②、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

　　③、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。

　　④、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

　?、?、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向院辦提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。

　　⑥、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?/p>

　　2、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范

　　①、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。

　　②、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。

　?、邸⑽唇?jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。

　?、堋⑽唇?jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

　?、?、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

　?、蕖⑽唇?jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。

　　⑦、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

　?、?、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

　　⑨、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。

　　3、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

　　網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

　?、?、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

　　②、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

　　③、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

　?、?、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。

　　4、軟件及信息安全

　?、?、計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。

　?、凇⒐芾硐到y(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。

　③、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

     ④、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。

     ⑤、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。

 

低年資住院醫(yī)師12小時留院、考勤制度

 

　　（一）根據(jù)衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院對新畢業(yè)三年內(nèi)的低年資臨床住院醫(yī)師（士）實行12小時留院制度。

　?。ǘ└鞑^(qū)、科室必須指定工作負(fù)責(zé)、業(yè)務(wù)精的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)帶教。

　?。ㄈ┮蟮湍曩Y住院醫(yī)師（士）每日提前上班，做好查房前的準(zhǔn)備工作。對分管床位的病人情況，必須十分了解，及時準(zhǔn)確向上級醫(yī)師報告。

　?。ㄋ模┑湍曩Y住院醫(yī)師12小時留院指晚上6：30－9：00留在本科室（病區(qū)），對分管病人進(jìn)行夜査房，協(xié)助值班醫(yī)師處理病人，完成病歷書寫、病程記錄，做好交接班工作。結(jié)合病例查閱資料，學(xué)習(xí)專業(yè)知識或外語。

　　（五）低年資住院醫(yī)師12小時留院每月應(yīng)達(dá)到二十四天。

　　（六）低年資住院醫(yī)師12小時留院由院總值班負(fù)責(zé)考勤。

　?。ㄆ撸┬聟⒓庸ぷ鞯牡湍曩Y住院醫(yī)師在試用期內(nèi)12小時留院一月未達(dá)到二十四天的，發(fā)生一次，試用期延長一月；試用期結(jié)束后的前三個月內(nèi)，12小時留院一月未達(dá)到二十四天的，發(fā)生一次，1／2獎金推退一月發(fā)放；在領(lǐng)取1／2獎金的六個月內(nèi)，12小時留院一月未達(dá)到二十四天的，發(fā)生一次，全額獎金推退一月發(fā)放；領(lǐng)取全額獎金始的低年資住院醫(yī)師12小時留院期內(nèi)，12小時留院一月未達(dá)到二十四天的，每缺一天扣獎金50元；全年考勤累計有三個月以上（含三個月）未達(dá)到二十四天的，推退一年晉薪晉職。

　　（八）低年資住院醫(yī)師對分管病人情況不了解的，發(fā)現(xiàn)一次，扣獎金50元，造成后果的另作處理。

 

七十歲以上病人術(shù)前管理制度

 

　?。ㄒ唬┢呤畾q以上病人如需手術(shù)，由經(jīng)管醫(yī)師按各級規(guī)定完成各項術(shù)前準(zhǔn)備工作。

　?。ǘ┛浦魅伟才艜r間，邀請醫(yī)教科、內(nèi)科、麻醉科參加術(shù)前討論會診，確定手術(shù)是如期做、延期做或不做。

　?。ㄈ┬g(shù)前討論結(jié)束后通知病人或家屬，由參加討論人員共同做好病人及家屬術(shù)前談話工作。

　　（四）經(jīng)管醫(yī)師做好術(shù)前討論記錄，要有參加討論人員簽字。

　?。ㄎ澹┢呤畾q以上病人手術(shù)級別屬三、四類手術(shù)的，術(shù)前討論記錄在《舟山廣安醫(yī)院三、四類手術(shù)術(shù)前討論》單中，討論結(jié)束后請醫(yī)教科主任簽署意見。

　?。┢呤畾q以上病人手術(shù)級別屬一、二類手術(shù)的，術(shù)前討論記錄在《舟山廣安醫(yī)院七十歲以上患者手術(shù)術(shù)前討論》單中，討論結(jié)東后請醫(yī)教科主任簽署意見。

　?。ㄆ撸﹨⒓邮中g(shù)的全體人員在整個手術(shù)過程中應(yīng)對病人高度負(fù)責(zé)。參加手術(shù)的洗手護(hù)士和輔助護(hù)士在病人進(jìn)手術(shù)室時必須核對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。麻醉人員在麻醉前也要進(jìn)行上述內(nèi)容的核對，手術(shù)醫(yī)師（主刀和第一助手）對非全麻病人也應(yīng)進(jìn)行上述內(nèi)容的核對。全麻病人，應(yīng)向手術(shù)護(hù)土和麻醉人員，詢問核對情況。同時認(rèn)真細(xì)致地檢查和核對手術(shù)部位。

　?。ò耍┦中g(shù)組人員在手術(shù)中須密切配合，助手和洗手護(hù)士應(yīng)在手術(shù)者指導(dǎo)下協(xié)助手術(shù)，麻醉者應(yīng)隨時向手術(shù)者報告病人的病情變化，洗手護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)清點數(shù)料和器械等數(shù)目。特別在關(guān)閉胸腹腔及較深的傷口時，更應(yīng)注意仔細(xì)核對。在手術(shù)中發(fā)生困難或疑問時，應(yīng)互相討論，并及時請示上級醫(yī)師解決。

　?。ň牛﹨⒓邮中g(shù)人員除特殊情況外，必須遵守手術(shù)時間，不得遲到，已決定的手術(shù)者第一助手，非經(jīng)科主任同意不得隨意調(diào)換。

　?。ㄊ┰谑中g(shù)中如病人曾發(fā)生過意外情況，應(yīng)先在手術(shù)室（或ICU）內(nèi)嚴(yán)密觀察，等病情平穩(wěn)后再送入病區(qū)。并由手術(shù)者和麻醉人員陪同送回病房，向值班醫(yī)師和護(hù)士交班，講明注意事項。

轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度

 

　?。ㄒ唬┺D(zhuǎn)科制度

　　1、凡診斷明確不屬于本科范的病人，經(jīng)會診后，如同意轉(zhuǎn)科，應(yīng)待轉(zhuǎn)入病區(qū)安排好床位，方可轉(zhuǎn)科。

　　2、決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)先通知病人的家屬。

　　3、轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師要寫好“轉(zhuǎn)科記錄”，病區(qū)護(hù)士要停止一切治療，結(jié)清賬目并與住院處、營養(yǎng)室及轉(zhuǎn)入病房聯(lián)系妥當(dāng)后，由工作人員攜帶全份病史及有關(guān)資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科病房。必要時應(yīng)由住院醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送，并當(dāng)面將病人特殊情況進(jìn)行交班。

　　4、轉(zhuǎn)入科住院醫(yī)師應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入后，詳細(xì)詢問病史、檢查病人，作出診斷和治療計劃，并及時寫好“轉(zhuǎn)入記錄”。

　　5、如轉(zhuǎn)科病人有兩種以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對原有疾病的治療意見交待清楚，必要時應(yīng)進(jìn)行隨訪。

　　（二）轉(zhuǎn)院制度

　　1、凡本院缺少某種專業(yè)設(shè)置或醫(yī)療器械設(shè)備不能繼續(xù)醫(yī)治的病人，經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師同意并填寫轉(zhuǎn)院申請表，報醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)審批同意后方可轉(zhuǎn)院。

　　2、決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)先與病人和家屬或單位講明轉(zhuǎn)院原因。

　　3、轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師要在病史中寫好“轉(zhuǎn)院記錄”及“轉(zhuǎn)院小結(jié)”，以便將小結(jié)隨同病人帶往轉(zhuǎn)入醫(yī)院。

　　4、轉(zhuǎn)院病人應(yīng)先辦妥出院手續(xù)，然后才能轉(zhuǎn)出。

　　5、危重病人轉(zhuǎn)院前應(yīng)先進(jìn)行急救處理和作好藥物及搶救器械準(zhǔn)備，派專人護(hù)送。途中可能發(fā)生生命危險者，不應(yīng)轉(zhuǎn)院。

 

醫(yī)療安全管理制度

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)療缺陷登記制度

　　1、各科主任、護(hù)土長要把安全醫(yī)療作為工作的重中之重，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷，應(yīng)及時組織討論，分析原因，提出整改措施。

　　2、各科要建立醫(yī)療差錯缺陷登記簿，對醫(yī)療差錯缺陷要及時做好登記工作，登記內(nèi)容完整、不漏項、無漏登。

　　3、醫(yī)療差錯、缺陷登記要專本專用，登記項目統(tǒng)一、規(guī)范。

　　4、各科由醫(yī)療安全專管員負(fù)責(zé)登記，責(zé)任人簽名認(rèn)可，科主任（護(hù)土長）簽名確認(rèn)。

　　5、醫(yī)療差錯缺陷記錄一式二份，一份及時報有關(guān)職能科室，一份科室留底。

　　6、對醫(yī)療差錯缺陷投訴，職能科室應(yīng)做好文字記錄，并及時通告責(zé)任科室。

　?。ǘ┎铄e事故報告制度

　　1、各科對醫(yī)療差錯缺陷要及時發(fā)現(xiàn)、分析其原因，做出科學(xué)合理客觀的定性。

　　2、一般差錯及醫(yī)療缺陷，科室匯總后每月上報醫(yī)教科，或同時上報護(hù)理部。

　　3、對嚴(yán)重醫(yī)療差錯缺陷、事故以及可能導(dǎo)致重大醫(yī)療糾紛的事件，必須立即報告醫(yī)教科或同時上報護(hù)理部，24小時內(nèi)書面上報，醫(yī)院在接到報告后24小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門。

　　4、對事故或可能造成重大醫(yī)療糾紛的事件，職能科室應(yīng)及時向分管副院長、院長匯報。

　　5、職能科室每季匯總醫(yī)療差錯、缺陷及事故發(fā)生情況，并向院長和上級衛(wèi)生行政主管部門作出分析報告。

　　6、醫(yī)院每半年一次向上級主管部門報告醫(yī)療事件發(fā)生情況。

　　7、對醫(yī)療缺陷遲報、不報、均屬隱瞞行為，將追究當(dāng)事人、知情人責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和行政處分。

　?。ㄈ┽t(yī)療缺陷定性制度

　　【一】定義

　　根據(jù)醫(yī)療事故處理條例，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療缺陷指除醫(yī)療事故外，還包括由于過錯或技術(shù)原因?qū)е虏涣己蠊牟铄e與醫(yī)療糾紛。

　　【二】分級

　　根據(jù)醫(yī)院實際，醫(yī)療缺陷分為三級（缺陷、一般差錯、嚴(yán)重差錯）。

　　【三】定性程序

　　1、發(fā)生醫(yī)療缺陷后，有關(guān)器械、標(biāo)本、輸血輸液瓶（袋）、空安瓿等均需要妥善保存，以備鑒定。有關(guān)鑒定，有關(guān)記錄嚴(yán)禁涂改、偽造、銷毀。

　　2、一且發(fā)生醫(yī)療缺陷，科主任或護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)召集全科討論，根據(jù)醫(yī)療缺陷分級標(biāo)準(zhǔn)給予定性。

　　3、一般差錯，科室應(yīng)一周內(nèi)作出定性和處理意見，每月匯總后向醫(yī)教科、護(hù)理部報告。

　　4、事故、嚴(yán)重差錯、醫(yī)療糾紛應(yīng)及時報告醫(yī)教科，科室應(yīng)在討論后提出初步定性意見，一月內(nèi)由院醫(yī)療安全處理小組會議作出定性，重大糾紛一周內(nèi)作出定性。

　　5、事故以舟山市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療鑒定委員會結(jié)論為準(zhǔn)，差錯、醫(yī)療糾紛以院醫(yī)療安全處理小組定性結(jié)論為準(zhǔn)。

　　【四】醫(yī)療差錯缺陷事故的處理

　　醫(yī)療缺陷：情節(jié)輕微，由科室自查自糾或報職能科室，批評教育，并按《舟山廣安醫(yī)院獎懲實施條例》扣績效工資。

　　一般醫(yī)療差錯：情節(jié)較重，病人投訴醫(yī)院，有一定后果。責(zé)任人書面檢查、并按《舟山廣安醫(yī)院獎懲實施條例》扣績效工資。

　　嚴(yán)重醫(yī)療差錯（醫(yī)療事故，確有一定責(zé)任的重大醫(yī)療糾紛）的處理①按《舟山廣安醫(yī)院獎懲實施條例》扣績效工資；②性質(zhì)及后果特別嚴(yán)重者，酌情給予下列之一行政處分：責(zé)任人當(dāng)年考核不得評為優(yōu)秀，直接責(zé)任人當(dāng)年考核不稱職，取消當(dāng)年晉升級資格，警告或記過；降職；調(diào)離崗位、科室當(dāng)年度不得評為先進(jìn)集體。

　　【五】醫(yī)療安全效果綜合評估制度

　　1、各科必須每月一次醫(yī)療安全學(xué)習(xí)，專人負(fù)責(zé)，專題記錄科室安全醫(yī)療討論會，綜合評估本月科內(nèi)安全醫(yī)療情況，實行每月出院病人醫(yī)療質(zhì)量安全醫(yī)療討論制，專題專記，及時發(fā)現(xiàn)差錯及事故苗頭，提出整改措施。

　　2、職能科室負(fù)責(zé)每月一次安全醫(yī)療防范措施落實情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，對明顯違反安全醫(yī)療有關(guān)規(guī)定者，提出處理意見。

　　3、每月召開一次院醫(yī)療事故鑒定小組（即醫(yī)療安全處理小組）會議，就本月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療事件進(jìn)行分析討論，并確定事件性質(zhì)，提出處理意見。對重大突發(fā)性醫(yī)療事件要及時討論。

　　4、每季進(jìn)行一次安全醫(yī)療情況分析，由醫(yī)教科匯總情況、分析原因，并向分管業(yè)務(wù)副院長、院長匯報，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改正措施。

 

病人知情告知制度

 

　　為充分維護(hù)病人的知情權(quán)，進(jìn)一步加強醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患之間關(guān)系，特規(guī)定以下情況實行知情權(quán)告知制度，在規(guī)定的時間內(nèi)告之相關(guān)內(nèi)容，并按一定格式作好記錄。

　?。ㄒ唬┰\療知情同意

　　診療知情同意記錄是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，以書面形式在病程錄中所作的記錄，記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情，重要的體格檢查結(jié)果，輔助檢查結(jié)果、診斷，以及采取的醫(yī)療措施，進(jìn)一步的診療措施，醫(yī)療風(fēng)險，并發(fā)癥及預(yù)后，患者本人或家屬應(yīng)注意的事項，患者簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。

　　在實際工作中發(fā)生下列情況，如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時，可根據(jù)醫(yī)療需要再進(jìn)行知情同意談話并記錄。

記錄于病程錄中。

　?。ǘ┦中g(shù)知情同意

　　手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告之?dāng)M施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽名同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書、內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　按特制表格填寫

（　　三）重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知制

　　指重大手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)醫(yī)療損害的相關(guān)情況告知，并由患者簽名同意的醫(yī)學(xué)文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)指征，手術(shù)名稱，手術(shù)方式，術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的醫(yī)療技術(shù)損害，手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前準(zhǔn)備，防范措施，患者簽名，醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師簽名等。

　　按特制表格填寫

　?。ㄋ模┞樽碇橥鈺?/p>

　　麻醉知情同意書是指手術(shù)前，麻醉醫(yī)師向患者告之?dāng)M施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險、防范措施，患者簽名等。

　　按特制表格填寫

　?。ㄎ澹┬g(shù)中知情告知

　　術(shù)中發(fā)現(xiàn)與原診斷不符，需改變手術(shù)方式、需擴大手術(shù)范圍、術(shù)中出現(xiàn)意外等情況。

　?。┬g(shù)后知情告知

　　術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、病人回病房的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項、患方簽名、醫(yī)師簽名等。

　　記錄于術(shù)后首次病程錄中

　?。ㄆ撸┨厥鈾z查（治療）知情同意

　　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽名同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊治療項目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險防范措施及注意事項、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

　　1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。

　　2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。

　　3、臨床實驗性檢查和治療。

　　4、可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

　　按特制表格填寫

　　（八）輸血治療同意

　　按特制表格填寫

　　處方管理制度（處方格式及書寫有關(guān)規(guī)定）

　?。ㄒ唬┲形魉幪幏剑樽硭幤?、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品處方必須用藍(lán)色或黑色鋼筆書寫。字跡要清楚，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章，并注明修改日期。

　　（二）處方一般項目如病人姓名、性別、年齡、年、月、日、單位或住址、科別或病案和床位號、臨床診斷等內(nèi)容均應(yīng)逐項填寫，其中“住址”一欄，城區(qū)應(yīng)寫到門牌號，農(nóng)村應(yīng)寫到村：醫(yī)師必須簽全名。調(diào)配人和核對人均需在處方上簽名，單獨值班發(fā)藥時必須簽二次名。處方書寫一律采用橫書形式，中醫(yī)處方要有簡要醫(yī)案。麻醉藥品處方要用專用處方，并寫上簡要病癥及詳細(xì)地址。年齡以周計，一歲以內(nèi)以月計，一月以內(nèi)以日計。

　?。ㄈ┨幏缴纤幤窋?shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（Iu）表示。片劑、丸劑、膠囊劑，以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。如因劑型、劑量、規(guī)格及品種不符或缺味藥、藥劑科不得隨意更改，如需更改，應(yīng)由原處方醫(yī)師更改并簽字后方可調(diào)配。

　　(四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。

　?。ㄎ澹┓差^孢菌素類和青霉素類藥物，必須在處方上注明皮試要求，皮試執(zhí)行人應(yīng)寫明皮試結(jié)果及簽名或蓋章。無皮試結(jié)果標(biāo)記及執(zhí)行人簽名的處方，藥房不得發(fā)藥。其它藥品如說明書規(guī)定需做皮試者，可先發(fā)藥，由使用部門先做皮試后再注射。

　?。┨幏揭话悴坏贸^7日用量，急診處方一般不得超過3日用量。對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。處方當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期并簽名，但有效期最長不得超過3天。

　　（七）麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品，不得用縮寫或簡寫，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用，不準(zhǔn)超量使用（特殊病情例外）。

　?。ò耍o處方權(quán)的醫(yī)師，不得開具處方。醫(yī)師不得為本人及家屬開具處方。

　?。ň牛`反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕配方，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)報院長或分管院長或主管部門處理。

 

醫(yī)療工作報告制度

 

　　凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

　?。ㄒ唬﹪?yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時。

　?。ǘ┓灿兄卮笫中g(shù)、重要臟器切除、截肢、每次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。

　?。ㄈ┚o急手術(shù)而病員的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時。

　?。ㄋ模┌l(fā)生醫(yī)療事故（事件）或嚴(yán)重差錯、損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。

　?。ㄎ澹┦罩紊婕胺珊驼螁栴}以及情結(jié)不穩(wěn)定，有潛在醫(yī)療糾紛或有自殺跡象的病員時。

　?。└呶２∪思耙装l(fā)生褥瘡或其他嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥病人。

　?。ㄆ撸┲卮蠼?jīng)濟(jì)開支報批時。

　?。ò耍┰鲅a、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時。

　　（九）工作人員因公出差、院外會診、參加會議、接受院外任務(wù)時。

　?。ㄊ﹨⒓釉和膺M(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

各級醫(yī)療人員去向報告制度

 

　　（一）科主任（副主任）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）外出開會、學(xué)習(xí)、會診及請假等，必須經(jīng)醫(yī)教科同意經(jīng)院長批準(zhǔn)，再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。

　?。ǘ┓止荛T診主任（門診組長）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。

　　（三）主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會、進(jìn)修、會診等，首先向科主任報告，同意后由科主任報醫(yī)教科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。

　?。ㄋ模└骺平⒖浦魅巍⒅髦吾t(yī)師、醫(yī)師（士）去向（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。

 

疾病診斷證明，病假證明管理制度

 

　?。ㄒ唬╅T診病人一般不開診斷證明，診斷寫在病歷上，如醫(yī)療單位或病人單位需要時，對已確診者可開具。

　?。ǘ﹂T診病人和住院病人開具的病假條要根據(jù)病情從嚴(yán)掌握，如病情確需休息的醫(yī)師可以開一月內(nèi)的病假，一月以上需由主治醫(yī)師以上職稱或科主任簽名認(rèn)可

　　嚴(yán)禁開人情病假條。

　?。ㄈ?5天內(nèi)病假證明在導(dǎo)醫(yī)臺蓋“舟山廣安醫(yī)院疾病證明專用章”即可，15天以上病假證明必須經(jīng)分管院長蓋“舟山廣安醫(yī)院疾病診斷章”審核蓋章后有效。

　?。ㄋ模?fù)診病人如根據(jù)病情需要繼續(xù)休息的病歷應(yīng)詳細(xì)記載，不得簡單描述“病史同前，休息壹月”等。嚴(yán)禁未見到病人即開診斷證明或病假證明。

　　（五）本院醫(yī)師不得開具產(chǎn)假，計劃生育證明等。

　?。?fù)工、復(fù)學(xué)證明，經(jīng)持病員所在單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院專業(yè)臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后出具證明，并經(jīng)業(yè)務(wù)副院長審核簽字后由醫(yī)教科蓋章。

 

患者投訴處理制度

 

　　為及時、客觀、公正地處理患者投訴，切實保障患者的合法權(quán)益，和諧醫(yī)患關(guān)系，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制訂本制度。

　?。ㄒ唬?、患者對科室內(nèi)的工作投訴到相關(guān)科室的，由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)處理，科室負(fù)責(zé)人做好調(diào)查、核實后，向患者及家屬做好溝通解釋，以取得患者及家屬的理解，并做好記錄。科室內(nèi)難以解決或患者直接向院部提出投訴的，對醫(yī)療、醫(yī)保工作的投訴由醫(yī)教科（醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)接待處理，除此之外的其它投訴由辦公室負(fù)責(zé)接待處理。醫(yī)教科投訴電話：3092666  辦公室投訴電話：3089034。

　?。ǘ┙哟对V的工作人員應(yīng)認(rèn)真聽取患者及家屬的訴說，全面了解事件的經(jīng)過，做好記錄，并及時報告負(fù)責(zé)人。

　　（三）接到投訴后，接待科室應(yīng)認(rèn)真做好對當(dāng)事人或當(dāng)事科室的調(diào)查、核實工作，必要時向周圍人群開展調(diào)查。屬醫(yī)療糾紛的，還應(yīng)及時召開院學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會會議，對醫(yī)療事件進(jìn)行仔細(xì)、客觀的分析，力求做到事實清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確，并作出科學(xué)公正的處理結(jié)論。

　　（四）醫(yī)療糾紛投訴自接到投訴之日起五天內(nèi)予以答復(fù)；其它投訴原則上當(dāng)天答復(fù)，最遲不超過三天。

　?。ㄎ澹┙哟藛T應(yīng)誠懇地向患方答復(fù)調(diào)查結(jié)果及處理意見，耐心地進(jìn)行勸慰，取得患者及家屬的理解和配合，并做好臺帳登記工作。

　?。┤缁挤綄υ悍降拇饛?fù)表示不能接受，經(jīng)院方接待人員反復(fù)動說無效時，接人員應(yīng)告知患方在雙方協(xié)商無果的情況下，可向行政部門申請調(diào)解或向人民法院提起訴。

　　（七）患者投訴原則上由院、科兩級負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)處理，其他人員不得隨意向患方做解釋或說明，以避免事態(tài)擴大。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院要對個人做相應(yīng)處理。

 

病人選醫(yī)生制度

 

　　(一)開展病人選醫(yī)生工作需遵循以下原則

　　1、堅持醫(yī)療服務(wù)的公平、公正、服務(wù)群體性的原則；

　　2、以“病人為中心”，正確處理社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，堅持把社會效益放在首位的原則；

　　3、充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)的原則；

　　4、按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，兼顧公平的原則；

　　5、保質(zhì)完成醫(yī)療工作任務(wù)，確保教學(xué)科研水平的原則；

　　6、危重病人、急診病人不實行選醫(yī)生的原則。

　　(二)門診病人選醫(yī)生工作制度

　　門診選派主治醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任專科門診應(yīng)診，提高專科診治水平，確保首次確診率。病人可通過看、聽、問、察這幾條途徑選擇醫(yī)生。

　　1、在門診大廳顯要位置張貼公布各類專家醫(yī)師的照片、姓名、職務(wù)、職稱、專業(yè)特長、應(yīng)診時間等信息，各診室前懸掛當(dāng)班醫(yī)生照片。

　　2、在門診大廳顯要位置安置液晶顯示屏，可以介紹醫(yī)院各?？萍夹g(shù)特點和各?？萍夹g(shù)專家，公示全院各級各類醫(yī)師的有關(guān)信息，藥品信息、規(guī)章制度以及各類公示信息。

　　3、為了配合“病人選醫(yī)生”制度的順利實施，醫(yī)院針對一些病人不了解醫(yī)生的狀況，在門診服務(wù)臺安排專職導(dǎo)醫(yī)員負(fù)責(zé)醫(yī)療咨詢，導(dǎo)醫(yī)根據(jù)患者的情況和要求，為患者提供合理化建議，推薦幾名醫(yī)生供其選擇。

　　4、患者通過上述途徑選定醫(yī)生后，如要改變已選好的就診醫(yī)師，可以向?qū)пt(yī)護(hù)士提出，根據(jù)患者的要求，重新安排患者指定的醫(yī)師，但必須重新排在當(dāng)時隊列的最后一名。

　　(三)住院病房病人選醫(yī)生工作制度

　　1、在病區(qū)顯要位置張貼公布醫(yī)護(hù)人員的照片、姓名、職務(wù)、職稱、專業(yè)特長、學(xué)歷等信息。

　　2、病區(qū)護(hù)理站負(fù)責(zé)病人選醫(yī)生工作的宣教，介紹選醫(yī)生的具體內(nèi)容，向入院病人提供一份入住科室或病區(qū)文字資料，介紹科室的專業(yè)特色，專業(yè)特長以及醫(yī)務(wù)人員的基本信息。

　　3、住院病房實施以病人選擇醫(yī)療組的方式來落實病人選擇醫(yī)生制度，各科室將住院部醫(yī)生分成各醫(yī)療小組，每個醫(yī)療小組由三級醫(yī)生（高級職稱醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）組成。每個專業(yè)和病區(qū)成立若干個醫(yī)療組，以供病人選擇，病人從入院診治到出院后的復(fù)診，由主治醫(yī)生全程負(fù)責(zé)。

　　4、住院的病人，患者辦好住院手續(xù)后到相關(guān)的病房，住院治療后，患者如對初選醫(yī)生不滿意，可重新選醫(yī)生，只要向當(dāng)班護(hù)士說明，經(jīng)科主任協(xié)調(diào)，當(dāng)班護(hù)士就會幫助患者辦理選擇醫(yī)生手續(xù)。

　　5、病人因某種原因自愿放棄選擇權(quán)時，醫(yī)院幫助病人選擇。

　　(四)網(wǎng)絡(luò)上病人選醫(yī)生工作制度

　　把醫(yī)生的詳細(xì)情況放到醫(yī)院網(wǎng)站上，公布全院各級各類醫(yī)生的照片、姓名、職務(wù)、職稱、所擅長診治的疾病、把該醫(yī)生服務(wù)評價為滿意的百分比、學(xué)歷水平、擅長的手術(shù)及技術(shù)操作、技術(shù)職稱、工作年限、近五年從事的科學(xué)研究、日接診量、科技獎勵、醫(yī)生所獲得榮譽、感謝信數(shù)量、出診時間、聯(lián)系方式等信息，患者根據(jù)公布的信息可預(yù)約就診。

　　(五)保障措施

　　1、加強管理，正確教育引導(dǎo)，認(rèn)識開展“病人選醫(yī)生”的重要性和必要性。推行“病人選醫(yī)生”的目的是鼓勵公平競爭，推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)一步提高，更好地體現(xiàn)醫(yī)院“以病人為中心”的服務(wù)宗旨和理念，它把醫(yī)生的價值交由社會來評價，為醫(yī)德和醫(yī)術(shù)俱佳的醫(yī)務(wù)人員提供一個發(fā)揮才能的服務(wù)平臺。

　　2、建立和健全醫(yī)務(wù)人員綜合考核制度，把“病人選醫(yī)生”的結(jié)果作為對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)道德、工作業(yè)績、技術(shù)水平考核和獎金分配的重要依據(jù)。凡排名在最后的，長期沒有病人選擇的醫(yī)生或因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量而受到病人投訴的醫(yī)生和有關(guān)人員，取消其當(dāng)年晉級晉職或?qū)嵭修D(zhuǎn)崗、待崗。

　　3、完善導(dǎo)醫(yī)、分診機制，克服病人選擇醫(yī)生的盲目性

　　4、規(guī)范選醫(yī)程序，反對和遏制病人選醫(yī)工作中的不正當(dāng)競爭和潛在醫(yī)療隱患, 一經(jīng)查明嚴(yán)厲懲處采用不正當(dāng)競爭，誤(誘)導(dǎo)病人擇醫(yī)的行為。

　　5、合理安排名醫(yī)、高級職稱醫(yī)生的出診時間，防止因擇醫(yī)而造成一部分醫(yī)生的超負(fù)荷運行。

　　6、建立上級醫(yī)生對下級醫(yī)生培養(yǎng)的責(zé)任感，促使年青醫(yī)師快速成長。

　　7、合理設(shè)置工作量，避免科室為了增加本班次工作量，出現(xiàn)誘導(dǎo)病人等現(xiàn)象。

　　8、醫(yī)院根據(jù)實際需要適時制定并不斷完善病人選醫(yī)生的制度，確定質(zhì)控點，認(rèn)真進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

 

臨床路徑及單病種質(zhì)量管理制度

 

　　（一）臨床路徑及單病種是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。

　?。ǘ┰簝?nèi)各科室開展臨床路徑單病種均需遵守本制度。

　?。ㄈ⒏骺剖遗R床路徑單病種開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

　?。ㄋ模┰O(shè)立組織，加強督導(dǎo)

　　在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，開展臨床路徑及單病種質(zhì)量工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑及單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負(fù)責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院臨床路徑管理及單病種質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實施過程中遇到的問題。

　　相關(guān)科室成立臨床路徑及單病種質(zhì)量實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，醫(yī)教科負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報。

　?。ㄎ澹┵|(zhì)量控制，評估改進(jìn)

　　【一】進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：

　　1、診斷明確；

　　2、無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；

　　3、病人自愿（簽署知情同意書）

　　4、診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。

　　【二】實施過程控制與變異分析

　　【三】單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

　　1、診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。

　　2、治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。

　　3、住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日、。

　　4、費用指標(biāo)：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù)費用、藥品費用、檢查費用等。

　　【四】單病種質(zhì)量控制的主要措施

　　 1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；

　　 2、健全落實診斷、治療、護(hù)理各項制度；

　　 3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；

　　 4、合理用藥、控制院內(nèi)感染；

　　 5、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；

　　 6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。

　?。┳龊门R床路徑統(tǒng)計工作制度。

　　（七）對進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%、入組完成率不低于70%。

　?。ò耍εR床路徑與單病種質(zhì)量管理進(jìn)行實時監(jiān)測，對發(fā)現(xiàn)的問題提出持續(xù)改進(jìn)措施。

　　（九）各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床路徑管理工作順利開展。

 

病歷書寫質(zhì)量考核制度

 

　　病歷的書寫質(zhì)量不但是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理水平的主要指標(biāo)，而且是開展臨床科研活動的寶貴資料，更重要的是病歷已經(jīng)作為醫(yī)療糾紛時判定法律責(zé)任的最重要依據(jù)之一。

　?。ㄒ唬┮?guī)范要求

　　全院病歷書寫按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求執(zhí)行。病歷評定標(biāo)準(zhǔn)參照《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢査評分表》、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢査評分表》、《舟山廣安醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢査評分表》、《舟山市門診初診病歷質(zhì)量檢查評分表》進(jìn)行評定。評價結(jié)果作為臨床科室和各級臨床醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核成績之一，并與獎罰和年終評優(yōu)、評先掛鉤。

　?。ǘ┎v質(zhì)量評價和獎罰辦法

　　1、門（急）診病歷

　?。ㄒ唬└鶕?jù)《舟山市門診初診病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查，每份病歷滿分為50分，低于45分為不合格病歷。

　?。ǘ┯舍t(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會組織病歷質(zhì)量檢查小組隨機抽查全院各病區(qū)住院病人的門（急）診病歷和付費窗口、配藥窗口、輸液大廳就診者手中的門（急）診病歷，每月抽查數(shù)量不小于50份。

　?。ㄈz查小組每月將檢查情況上報院醫(yī)教科，由醫(yī)教科在院周會進(jìn)行通報。

　?。ㄋ模┆劻P辦法

　　1）每發(fā)現(xiàn)一份不合格病歷，除扣罰書寫醫(yī)師績效工資20元外，次月再追查該醫(yī)師書寫的病歷3份，如仍查到不合格病歷，則按原獎罰辦法加扣20元，逐月累進(jìn)。一年內(nèi)被連續(xù)扣罰三次及以上者，取消當(dāng)年評優(yōu)、評先資格。

　　2）每發(fā)現(xiàn)一例未書寫病歷的，扣罰當(dāng)事醫(yī)師績效工資100元。一年內(nèi)被扣罰三次及以上者，取消當(dāng)年評優(yōu)、評先資格。

　　2、住院歸檔病歷

　?。ǎ└鶕?jù)《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢査評分表》、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢査評分表》檢查，每份病歷滿分為100分，≥90分的為甲級病歷，其中得分≥96分的為優(yōu)秀病歷；＜90分但≥80分的為乙級病歷；＜80分的為丙級病歷。

　?。ǘ┳≡翰v實行院科兩級評價制度。每份住院病歷歸檔前必經(jīng)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和科主任認(rèn)真核查并簽名后方可出科。

　?。ㄈ┛剖也v質(zhì)控員應(yīng)定期對本科擬歸檔的住院病歷進(jìn)行抽查，抽查比例應(yīng)大于擬歸檔病歷總數(shù)的20％，檢查后逐份填寫好住院病歷質(zhì)量檢查反饋表，做好留底登記，并把檢查情況及時向科主任匯報，由科主任將病歷質(zhì)量檢查反饋表連同需修整的病歷一并交主管醫(yī)師進(jìn)行修整，并在三日內(nèi)將修整好的病歷和病歷質(zhì)量檢查反饋表交科室病歷質(zhì)控員重新審核、存檔?？剖也v質(zhì)控員于每月5日前把上月病歷質(zhì)量自查匯綜情況上報醫(yī)教科。每季一次對本科病歷質(zhì)控情況進(jìn)行分析評價，提出持續(xù)改進(jìn)的意見（PDCA）。

　　（四）出院病歷要及時做好整理、歸檔工作。出院病案3個工作日內(nèi)回歸病案科（室）≥90%，7個工作日內(nèi)回歸率100%。

　　（五）醫(yī)院病歷質(zhì)量檢査小組每月隨機抽查各科上交的歸檔病歷各10份。每月一次將全院病歷質(zhì)量在院周會進(jìn)行通報。

　?。┆劻P辦法

　　1）對每份優(yōu)秀病歷獎勵主要書寫者績效工資100元。

　　2）對每份乙級病歷扣罰發(fā)生主要書寫錯誤的醫(yī)師績效工資100元。

　　3）對每份丙級病歷扣罰發(fā)生主要書寫錯誤的醫(yī)師績效工資300元，次月再追查該醫(yī)師書寫的病歷2份，如仍查到不合格病歷，則按原獎罰辦法加扣績效工資100元，逐月累進(jìn)。

　　4）對在病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的乙級及以下等級病歷，書寫者本人或科室在接到病歷修整通知后，應(yīng)及時到病案室領(lǐng)回病歷重新修整，并在接到通知之日起三日內(nèi)將修整后的病歷連同原病歷一并上交病案室，由病歷質(zhì)量檢查小組重新審核，若仍不合格則再次退回修整，直至合格，并按獎罰辦法加扣績效工資100元，以此累進(jìn)，不按時重新上交的，每延遲1天，按每份5元／天扣罰績效工資。

　　5）乙級及以下等級病歷若為多方原因造成的，則直接扣罰科室績效工資，由科室按責(zé)任自行分推。

　　6）凡乙級病歷連續(xù)出現(xiàn)3次及以上者、丙級病歷連續(xù)出現(xiàn)2次及以上者，取消當(dāng)年評優(yōu)、評先資格。

　　7）對科室每月抽査比例小于擬歸檔病歷總數(shù)的20％的，每減少一本扣罰科室績效工資10元；科室病歷質(zhì)量自査匯綜情況每少上報一次，扣罰科室績效工資100元。每季少做一次科室病歷質(zhì)控PDCA，扣罰科室績效工資100元。

　　8）7天內(nèi)未上交的住院病歷每本扣50元，超一天每本加扣10元，10天內(nèi)未上交每本扣100元，超一天每本加扣20元。

　　9）凡發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)一處一票否決性錯誤（單項扣分在10分及以上的），扣罰科室績效工資100元/處。

　　3、住院運行病歷

　?。ㄒ唬└鶕?jù)醫(yī)院病歷管理數(shù)據(jù)庫資料，醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查小組每月1~2次隨機檢查各科室運行病歷書寫完成時效。

　?。ǘ┳≡哼\行病歷書寫質(zhì)量根據(jù)《舟山廣安醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查評分表》檢查?？剖也v質(zhì)控員每月抽查本科室每一病歷書寫醫(yī)師運行病歷2份，逐份填寫好運行病歷質(zhì)量檢查反饋表，做好留底登記，并把檢查情況及時向科主任匯報，由科主任督促病歷書寫者及時修整；科室每季一次把運行病歷質(zhì)量檢查情況匯綜上報醫(yī)教科。病歷質(zhì)量檢查小組每月實地抽查各科室運行病歷2份。

　?。ㄈ┆劻P辦法

　　1）科室自查的質(zhì)量情況實行不獎不罰。但每少查一份運行病歷扣科室績效工資10元；每少報一次檢查匯綜情況扣科室績效工資100元。

　　2）凡未按規(guī)定及時完成主治醫(yī)師查房記錄、副主任醫(yī)師查房記錄的，每發(fā)現(xiàn)1例次，扣罰科室績效工資20元。

　　3）凡發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)一處一票否決性錯誤（單項扣分在10分及以上的），扣罰科室績效工資100元/處。

　　4）每發(fā)現(xiàn)一本不達(dá)標(biāo)扣罰科室績效工資50元。

 

醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報告制度

 

　　本制度所稱醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

　　一、醫(yī)療安全（不良）事件

　　1、病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。

　　2、檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件

　　3、手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。

　　4、麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。

　　5、醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?/p>

　　6、燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。

　　7、呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。

　　8、管路事件：如管路滑脫、自拔事件。

　　9、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。

　　10、針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件；

　　11、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。

　　12、特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品；

　　13、醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。

　　14、院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染暴發(fā)事件。

　　15、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

　　16、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。

　　17、治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。

　　18、傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。

　　19、患者不滿：患者或家屬對工作人員不滿。

　　20、非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間。

　　21、患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。

　　22、醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。

　　23、不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件。

　　24、其它事件：非上列之異常事件。   

　　二、報告形式

　?。ㄒ唬鎴蟾?。護(hù)理不良事件報告按護(hù)理部規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┚o急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

　　三、醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理流程

　　1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24~48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報告職能科室，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

　　2、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

　　3、《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)教科。

　　四、獎勵原則：

　　1 、鼓勵不良事件呈報，建立無責(zé)呈報機制。

　　2、嚴(yán)重不良事件漏報者，醫(yī)院將予以調(diào)查處理。

　　3、對于主動上報不良事件的人員獎勵每例十元。

　　五、適用單位：全院各部門。

 

患者離院管理制度

 

　　1、目的

　　為了加強病人的管理

　　2、范圍

　　來我院門診、住院診療的患者

　　3、標(biāo)準(zhǔn)

　　　3.1患者住院期間原則上不能離開醫(yī)院，但如若患者病情允許并因自身特殊情況或周末需要外出離院時，則必須向床位醫(yī)師（或責(zé)任護(hù)士，值班期間則向值班醫(yī)生或護(hù)士）辦理離院請假手續(xù)，填寫《患者住院期間外出請假協(xié)議書》后方可離院。

　　　3.2當(dāng)醫(yī)生或護(hù)士發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重生理疾病或者精神、心理問題的門診患者擅自離院；住院患者未辦理離院手續(xù)自動離院不在時，醫(yī)護(hù)人員則應(yīng)及時做好以下工作，并在病人病歷中記錄相關(guān)情況。

　　　　3.2.1及時電話通知其家屬或本人，告知醫(yī)院住院管理規(guī)定及病人病情的危險性，要求其在家人陪同下安全返院觀察。

　　　　3.2.2如患者或其家屬拒絕，則要曉知以理，言明利弊責(zé)任，并填寫《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》；

　　　　3.2.3對于患有傳染性疾病或者可能傷害到家人及其他人的疾病的患者，還應(yīng)當(dāng)向匯報醫(yī)院并衛(wèi)生行政部門或公安部門報告。

　　　3.3《患者住院期間外出請假協(xié)議書》或《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》填寫完畢必須放入病歷中妥善保管；

　　　3.4必要時通知科室主任或醫(yī)院總值班共同妥善處理。

　　　3.5對于病人離院后的動態(tài)，要密切關(guān)注，定期聯(lián)系患者了解情況，并聯(lián)系患者家屬做好記錄以便追溯，確保病人安全。

　　4、職責(zé)

　　　4.1患者的責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真做好病人入院教育工作，對于高危病人要多加巡視。

　　　4.2值班人員發(fā)現(xiàn)病人擅自離院要積極勸住、并尋求醫(yī)院幫助，對于已經(jīng)擅自離院的病人要積極連續(xù)、勸歸，聯(lián)系家屬和社區(qū)尋求協(xié)助，并上報醫(yī)院。

 

出院病人回訪制度

 

　  為進(jìn)一步加強醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)，加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，主動適應(yīng)醫(yī)療市場新要求，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)理念，變革醫(yī)院服務(wù)模式，全面提升服務(wù)質(zhì)量，延伸醫(yī)院服務(wù)領(lǐng)域，提高病人滿意度，特制定我院院科二級出院病人回訪制度。

　　一、意義

　　建立出院病人回訪制度，一是讓病人感受到醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛，有利于改善醫(yī)患關(guān)系；二是向出院病人提供健康教育指導(dǎo)，有利于患者的康復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；三是有利于醫(yī)護(hù)人員對疾病的發(fā)展及愈后的認(rèn)識，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平；四是通過回訪病人及其家屬提出的意見和建議，有利于糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和社會對醫(yī)院的滿意度，以進(jìn)一步提升我院醫(yī)療服務(wù)水平。

　　二、回訪對象

　　所有出院病人，重點是疑難手術(shù)后、80歲以上高齡患者手術(shù)后、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等需長期治療的慢病病人。

　　三、回訪方式

　　以電話回訪為主，短息、微信、信函、上門走訪等形式為輔。

　　四、回訪內(nèi)容

臨床各科室實行科主任管理，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)的服務(wù)模式，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)對自己所治療病人進(jìn)行回訪。回訪內(nèi)容包括：詢問病人出院后的康復(fù)情況、進(jìn)行健康指導(dǎo)、指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉、生活起居、飲食規(guī)律、用藥指導(dǎo)、自我保健，聽取病人及家屬對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，提醒病人按時復(fù)診。 

　　五、回訪時間

　  1、臨床各科室在病人出院第一周后由經(jīng)治醫(yī)師完成電話回訪，然后第一個月，第一季度再進(jìn)行電話回訪，直到病人痊愈。病人痊愈后臨床各科室根據(jù)病人情況每半年或一年在節(jié)假日時進(jìn)行短息問候回訪。對于特殊患者臨床各科室需要上門回訪的上報醫(yī)教科，由院部統(tǒng)一安排車輛。

　　2、臨床各科室應(yīng)根據(jù)本科室病人特點制定出適合本科室各種病人的回訪制度并報醫(yī)教科備案。如需進(jìn)行集中上門回訪，由各科室向醫(yī)教科提交回訪計劃，醫(yī)教科進(jìn)行統(tǒng)一安排。

　　六、相關(guān)要求

　　1、臨床各科室必須將每日出院病人信息全部登記到回訪登記本上，盡量保證病人的電話號碼、家庭住址等信息正確，如有更改，應(yīng)及時在回訪登記本上給予修改。如有漏登，每例扣50元。

　　2、臨床各科室對每位出院病人進(jìn)行回訪，回訪成功率必須大于或等于80%。

　　3、醫(yī)教科根據(jù)各病區(qū)的回訪檔案，每月一次對出院病人進(jìn)行督查，統(tǒng)計科室回訪率。

　　4、各科室必須每月一次對回訪反映問題、提出的意見和建議進(jìn)行整理和反饋到醫(yī)教科，由醫(yī)教科整理后上報院領(lǐng)導(dǎo)。院部將對回訪反映醫(yī)務(wù)人員違紀(jì)違規(guī)問題要進(jìn)行嚴(yán)肅認(rèn)真查處，對提出的意見和建議進(jìn)行認(rèn)真整改，對好人好事進(jìn)行通報表揚或表彰獎勵。

　　5、回訪時用普通話、語氣優(yōu)雅、談吐清晰、語速適中、禮貌用語、態(tài)度溫和，耐心解答患者提出的問題，并對緊張患者心理壓力給予疏導(dǎo)。

　　6、各科室可以根據(jù)醫(yī)院回訪制度要求，進(jìn)一步完善、細(xì)化和制定出更適合本科室的回訪制度。

 

圍手術(shù)期管理制度

 

　　圍手術(shù)期管理制度是指對于醫(yī)療機構(gòu)在對患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。

　　手術(shù)前管理

　　1．凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。

　　2. 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

　　3. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)教處備案。

　　4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)教科備案。

　　5. 手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

　　6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

　　手術(shù)當(dāng)日管理

　　1、手術(shù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

　　2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

　　3、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

　　4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

　　5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)教科或分管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

　　6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

　　7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

　　8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

　　手術(shù)后管理

　　1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。

　　2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點病人實行術(shù)后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

　　3、凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

　　圍手術(shù)期醫(yī)囑管理

　　1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

　　2、 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

 

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法

 

第一章 總 則

 

　　第一條為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的醫(yī)學(xué)專業(yè)手段和措施。

　　本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，是指將經(jīng)過臨床研究論證且安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，用以診斷或者治療疾病的過程。

　　第三條醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。

　　第四條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。安全性、有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。

　　第五條國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用負(fù)面清單管理制度，對禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)實施負(fù)面清單管理，對部分需要嚴(yán)格監(jiān)管的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重點管理。其他臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)由決定使用該類技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)自我管理。

　　第六條醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)。

　　醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。

　　第七條國家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。

　　縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

　　第八條鼓勵衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制、規(guī)范化培訓(xùn)和技術(shù)評估工作，各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理創(chuàng)造條件。

 

第二章 醫(yī)療技術(shù)負(fù)面清單管理

 

　　第九條醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床（以下簡稱禁止類技術(shù)）：

　　（一）臨床應(yīng)用安全性、有效性不確切；

　?。ǘ┐嬖谥卮髠惱韱栴}；

　　（三）該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；

　?。ㄋ模┪唇?jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。

　　禁止類技術(shù)目錄由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)情況適時予以調(diào)整。

　　第十條禁止類技術(shù)目錄以外并具有下列情形之一的，作為需要重點加強管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱限制類技術(shù)），由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：

　?。ㄒ唬┘夹g(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；

　　（二）需要消耗稀缺資源的；

　　（三）涉及重大倫理風(fēng)險的；

　?。ㄋ模┐嬖诓缓侠砼R床應(yīng)用，需要重點管理的。

　　國家限制類技術(shù)目錄及其臨床應(yīng)用管理規(guī)范由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實際情況予以調(diào)整。

省級衛(wèi)生行政部門可以結(jié)合本行政區(qū)域?qū)嶋H情況，在國家限制類技術(shù)目錄基礎(chǔ)上增補省級限制類技術(shù)相關(guān)項目，制定發(fā)布相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，并報國家衛(wèi)生健康委備案。

　　第十一條對限制類技術(shù)實施備案管理。醫(yī)療機構(gòu)擬開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進(jìn)行自我評估，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用，并于開展首例臨床應(yīng)用之日起15個工作日內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：

　?。ㄒ唬╅_展臨床應(yīng)用的限制類技術(shù)名稱和所具備的條件及有關(guān)評估材料；

　?。ǘ┍緳C構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織和倫理委員會論證材料；

　　（三）技術(shù)負(fù)責(zé)人（限于在本機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質(zhì)證明材料。

　　備案部門應(yīng)當(dāng)自收到完整備案材料之日起15個工作日內(nèi)完成備案，在該醫(yī)療機構(gòu)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄予以注明，并逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。

　　第十二條未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實施嚴(yán)格管理。

　　第十三條醫(yī)療機構(gòu)擬開展存在重大倫理風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)提請本機構(gòu)倫理委員會審議，必要時可以咨詢省級和國家醫(yī)學(xué)倫理專家委員會。未經(jīng)本機構(gòu)倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術(shù)，特別是限制類醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。

 

第三章 管理與控制

 

　　第十四條國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制制度，充分發(fā)揮各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織的作用，以“限制類技術(shù)”為主加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制，對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行日常監(jiān)測與定期評估，及時向醫(yī)療機構(gòu)反饋質(zhì)控和評估結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量。

　　第十五條二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)下設(shè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的專門組織，由醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學(xué)、護(hù)理、院感、設(shè)備等部門負(fù)責(zé)人和具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的臨床、管理、倫理等相關(guān)專業(yè)人員組成。該專門組織的負(fù)責(zé)人由醫(yī)療機　　構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常管理工作，主要職責(zé)是：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度并組織實施；

　?。ǘ彾ū緳C構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和手術(shù)分級管理目錄并及時調(diào)整；

　?。ㄈκ状螒?yīng)用于本機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)組織論證，對本機構(gòu)已經(jīng)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)定期開展評估；

　?。ㄋ模┒ㄆ跈z查本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理各項制度執(zhí)行情況，并提出改進(jìn)措施和要求；

　　（五）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他職責(zé)。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作小組，并指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。

　　第十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括目錄管理、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。

　　第十七條醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。

　　第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時調(diào)整，對目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行分級管理。

　　手術(shù)管理按照國家關(guān)于手術(shù)分級管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并為醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，納入個人專業(yè)技術(shù)檔案管理。

　　第二十條、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級別和具體手術(shù)權(quán)限。

　　第二十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。對已證明安全有效，但屬本機構(gòu)首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開展本機構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力論證，通過論證的方可開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。

　　第二十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估制度，對限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點評估,并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和有關(guān)管理要求。對存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問題或者不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止該項技術(shù)的臨床應(yīng)用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整本機構(gòu)醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限。

　　第二十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)造條件，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊伍的建設(shè)和培養(yǎng)。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強首次在本醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)工作。

　　第二十四條醫(yī)療機構(gòu)開展的限制類技術(shù)目錄、手術(shù)分級管理目錄和限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況應(yīng)當(dāng)納入本機構(gòu)院務(wù)公開范圍，主動向社會公開，接受社會監(jiān)督。

　　第二十五條醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：

　?。ㄒ唬┰撫t(yī)療技術(shù)被國家衛(wèi)生健康委列為“禁止類技術(shù)”；

　?。ǘ氖略撫t(yī)療技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求，或者影響臨床應(yīng)用效果；

　?。ㄈ┰撫t(yī)療技術(shù)在本機構(gòu)應(yīng)用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或者倫理問題，或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；

　?。ㄋ模┌l(fā)現(xiàn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切，或者存在重大質(zhì)量、安全或者倫理缺陷。

　　醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)第一款第二項、第三項情形，屬于限制類技術(shù)的，應(yīng)當(dāng)立即將有關(guān)情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時取消該醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案，在該機構(gòu)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄予以注明，并逐級向省級衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)第一款第四項情形的，應(yīng)當(dāng)立即將有關(guān)情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門和省級衛(wèi)生行政部門報告。省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即組織對該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行核查，確屬醫(yī)療技術(shù)本身存在問題的，可以暫停該項醫(yī)療技術(shù)在本地區(qū)的臨床應(yīng)用，并向國家衛(wèi)生健康委報告。國家衛(wèi)生健康委收到報告后，組織專家進(jìn)行評估，決定需要采取的進(jìn)一步管理措施。

 

第四章 培訓(xùn)與考核

 

　　第二十六條國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)制度。擬開展限制類技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求接受規(guī)范化培訓(xùn)。國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一組織制定國家限制類技術(shù)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核要求，并向社會公布。

　　第二十七條省級增補的限制類技術(shù)以及省級衛(wèi)生行政部門認(rèn)為其他需要重點加強培訓(xùn)的醫(yī)療技術(shù)，由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一組織制訂培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，對培訓(xùn)基地管理和參加培訓(xùn)醫(yī)師（以下簡稱參培醫(yī)師）的培訓(xùn)和考核提出統(tǒng)一要求，并向社會公布。

　　第二十八條對限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)基地實施備案管理。醫(yī)療機構(gòu)擬承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的，應(yīng)當(dāng)達(dá)到國家和省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的條件，制定培訓(xùn)方案并向社會公開。

　　第二十九條醫(yī)療機構(gòu)擬承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的，應(yīng)當(dāng)于首次發(fā)布招生公告之日起3個工作日內(nèi)，向省級衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應(yīng)當(dāng)包括：

　?。ㄒ唬╅_展相關(guān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的備案證明材料；

　?。ǘ╅_展相關(guān)限制類技術(shù)培訓(xùn)工作所具備的軟、硬件條件的自我評估材料；

　?。ㄈ┙?年開展相關(guān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況；

　?。ㄋ模┡嘤?xùn)方案、培訓(xùn)師資、課程設(shè)置、考核方案等材料。

　　第三十條省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時向社會公布經(jīng)備案擬承擔(dān)限制性技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的醫(yī)療機構(gòu)名單。

　　省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)基地的考核和評估，對不符合培訓(xùn)基地條件或者未按照要求開展培訓(xùn)、考核的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令其停止培訓(xùn)工作，并向社會公布。

　　第三十一條培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)建立健全規(guī)章制度及流程，明確崗位職責(zé)和管理要求，加強對培訓(xùn)導(dǎo)師的管理。嚴(yán)格按照統(tǒng)一的培訓(xùn)大綱和教材制定培訓(xùn)方案與計劃，建立醫(yī)師培訓(xùn)檔案，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。

　　第三十二條申請參加培訓(xùn)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求。培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)按照公開公平、擇優(yōu)錄取、雙向選擇的原則決定是否接收參培醫(yī)師。

　　第三十三條參培醫(yī)師完成培訓(xùn)后應(yīng)當(dāng)接受考核?？己税ㄟ^程考核和結(jié)業(yè)考核?？己藨?yīng)當(dāng)由所在培訓(xùn)基地或者省級衛(wèi)生行政部門委托的第三方組織實施。

　　第三十四條對國家和省級衛(wèi)生行政部門作出統(tǒng)一培訓(xùn)要求以外的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自行進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

 

第五章 監(jiān)督管理

 

　　第三十五條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。

　　第三十六條國家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)建立全國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺，對國家限制類技術(shù)臨床應(yīng)用相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)建立省級醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺，對本行政區(qū)域內(nèi)國家和省級限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況實施監(jiān)督管理。省級醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺應(yīng)當(dāng)與全國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通，信息共享。

　　第三十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求，及時、準(zhǔn)確、完整地向全國和省級醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺逐例報送限制類技術(shù)開展情況數(shù)據(jù)信息。各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺，加大數(shù)據(jù)信息分析和反饋力度，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量安全。

　　第三十八條國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估制度。對醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)適宜性及倫理問題等進(jìn)行評估，作為調(diào)整國家醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理政策的決策依據(jù)之一。

　　第三十九條國家建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況信譽評分制度，與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員信用記錄掛鉤，納入衛(wèi)生健康行業(yè)社會信用體系管理，接入國家信用信息共享平臺，并將信譽評分結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院評審、評優(yōu)、臨床重點專科評估等工作。

　　第四十條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)備案開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)名單及相關(guān)信息及時向社會公布，接受社會監(jiān)督。

 

第六章 法律責(zé)任

 

　　第四十一條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，暫?；蛘咄Ｖ瓜嚓P(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，給予警告，并處以三千元以下罰款；造成嚴(yán)重后果的，處以三千元以上三萬元以下罰款，并對醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　?。ㄒ唬┪唇⑨t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)具體管理工作的；

　?。ǘ┪唇⑨t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)章制度的；

　?。ㄈ┽t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理混亂，存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患的；

　?。ㄋ模┪窗凑找笙蛐l(wèi)生行政部門進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案的；

　?。ㄎ澹┪窗凑找髨蟾婊蛘邎蟾娌粚嵭畔⒌?；

　　（六）未按照要求向國家和省級醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺報送相關(guān)信息的；

　　（七）未將相關(guān)信息納入院務(wù)公開范圍向社會公開的；

　?。ò耍┪窗匆蟊Ｕ厢t(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)權(quán)益的。

　　第四十二條承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)療機構(gòu)，有下列情形之一的，由省級衛(wèi)生行政部門責(zé)令其停止醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)，并向社會公布；造成嚴(yán)重后果的，對醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　?。ㄒ唬┪窗凑找笙蚴〖壭l(wèi)生行政部門備案的；

　?。ǘ┨峁┎粚崅浒覆牧匣蛘吲撟骷俚?；

　　（三）未按照要求開展培訓(xùn)、考核的；

　　（四）管理混亂導(dǎo)致培訓(xùn)造成嚴(yán)重不良后果，并產(chǎn)生重大社會影響的。

　　第四十三條醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條的規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，還應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　?。ㄒ唬╅_展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)與登記的診療科目不相符的；

　　（二）開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用的；

　?。ㄈ┎环厢t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的。

　　第四十四條醫(yī)療機構(gòu)管理混亂導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用造成嚴(yán)重不良后果，并產(chǎn)生重大社會影響的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期整改，并給予警告；逾期不改的，給予三萬元以下罰款，并對醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　第四十五條醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　?。ㄒ唬┻`反醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)規(guī)章制度或者醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范的；

　?。ǘ╅_展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用的；

　?。ㄈ┰卺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中，未按照要求履行知情同意程序的；

　?。ㄋ模┬孤痘颊唠[私，造成嚴(yán)重后果的。

　　 第四十六條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予記大過、降級、撤職、開除等行政處分。

 

第七章 附 則

 

　　第四十七條人體器官移植技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)、細(xì)胞治療技術(shù)的監(jiān)督管理不適用本辦法。

　　第四十八條省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本辦法，結(jié)合地方實際制定具體實施辦法。

　　第四十九條本辦法公布前，已經(jīng)開展相關(guān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)自本辦法公布之日起按照本辦法及相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進(jìn)行自我評估。符合臨床應(yīng)用條件的，應(yīng)當(dāng)自本辦法施行之日起3個月內(nèi)按照要求向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案；不符合要求或者不按照規(guī)定備案的，不得再開展該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。

　　第五十條中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由中醫(yī)藥主管部門負(fù)責(zé)。

 

醫(yī)療安全預(yù)警制度

 

　　為進(jìn)一步加強全員醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效地防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，根據(jù)我院實際情況，制定本制度。

　　醫(yī)療安全預(yù)警工作分級進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實。根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項目分為三級。

　　一、一級醫(yī)療安全預(yù)警項目

　　一級醫(yī)療安全預(yù)警項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。

　?。ㄒ唬┽t(yī)療文書

　　1.門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。

　　2.為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

　　3.未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。

　　4.凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

　　5.意外死亡病歷當(dāng)天未及時討論并上報醫(yī)教科或總值班。

　　6.手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。

　　7.未及時鑒定醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。

　　8.造成病歷等資料損失或丟失。

　?。ǘ┘o(jì)律

　　1.工作人員擅自離崗

　　2.對于疑難危重病人，會診意識和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急診會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場診查患者。

　　3.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機等。

　　4.門、急診護(hù)士未及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診或急診科。

　　5.首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過，未通過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)而擅自實施。

　　6.違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

　　7.將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。

　　8.不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。

　　9.違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。

　　10.出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。

　?。ㄈ┰\療規(guī)范

　　1.門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復(fù)診。

　　2.危重病人到達(dá)急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。

　　3.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復(fù)診。

　　4.門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重病人未實施首診負(fù)責(zé)制。

　　5.門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。

　　6.三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。

　　7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。

　　8.對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、全院、院外會診。

　　9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

　　10.對病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項計入交班記錄。

　　11.臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。

　　12.擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)教科。

　　13.麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時診查手術(shù)病人返回病房24小時內(nèi)未診查病人。

　　14.手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)病人。

　　15.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。

　　16.醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。

　　17.供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。

　　18.護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。

　　19.采取體液標(biāo)本，采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇　?/p>

　　20.處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。

　　21.于右眼中工傷、重大交通事故、大批中毒等等必須動員全院力量搶救的傷員時，未及時上報。

　　22.術(shù)后病人觀察不細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

　　23.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入可是無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。

　　 (四)  醫(yī)療保障

　　 1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)賬物不符或過期藥品、材料。

　　 2.設(shè)備、器材出自按故障，未定期監(jiān)測或維修不及時而影響使用。

　　 3.醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于監(jiān)測維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。

　　 4.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本或項目、部位。

　　 5.血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。

　　 6.特殊檢查標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）事件短于規(guī)定時間。

　　 7.檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。

　　 8.藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極限量等。

　　 9.營養(yǎng)餐有異物。

　　 10.造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。

　　 11.計算機網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運行障礙。

　　  二、二級醫(yī)療安全預(yù)警制度

　　 （一）因發(fā)生一級醫(yī)療安全預(yù)警而引起病人投訴。

　　 （二）一年內(nèi)被兩次醫(yī)療安全預(yù)警。

　　 （三）由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，金額低于2000元人民幣。

　　 （四）嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。

　　 三、三級醫(yī)療安全預(yù)警制度

　　 （一）連續(xù)3個月病床使用率超過100%。

　　 （二）1周內(nèi)醫(yī)院連續(xù)出現(xiàn)2例不明原因死亡病歷。

　　 （三）1個月內(nèi)醫(yī)院就診患者出現(xiàn)2起重大醫(yī)療糾紛。

　　 （四）短時間內(nèi)發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

　　 （五）發(fā)生藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用等不良反應(yīng)造成群體人身損害或1人以上患者死亡。

　　 四、醫(yī)療安全預(yù)警程序

　　 （一）立案

　　 1.自查立案：醫(yī)教科、護(hù)理部、臨床科室、門辦及其大部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項目內(nèi)容，并交相關(guān)部門處理。

　　 2.接受投訴立案：院辦、黨辦、醫(yī)教科、護(hù)理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實確有醫(yī)療安全預(yù)警項目之一的，于接到投訴后24小時內(nèi)立案。

　　 （二）處置

　　 1.自查立案的，立即整改單。

　　 2.接受投訴立案的，于接到投訴后72小時內(nèi)下達(dá)《患者來訪反饋表》。

　　 3.可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理。

　　 4.被二、三級醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知后的48小時內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，參與談話后本人的悔錯表現(xiàn)，10個工作日內(nèi)給予處罰。

　　 5.經(jīng)各級醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行處理。

　　 五、處罰

　　 1.根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

　　 2.區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。

　　 3.對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補救者，由院獎懲委員會討論后給予一定的獎勵。

 

非計劃再次手術(shù)管理制度

 

　　 一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。

　　 二、非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進(jìn)行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。

　　 三、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面（填寫非計劃再次手術(shù)上報表）上報醫(yī)教科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)科，由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)教科或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)教科。

　　 四、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級管理制度》基礎(chǔ)上，盡量做到非計劃再次手術(shù)由上一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。

　　 五、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。

　　 六、醫(yī)教科對非計劃再次手術(shù)通過《非計劃再次手術(shù)上報表》進(jìn)行監(jiān)測，每季度進(jìn)行質(zhì)量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。

　　 七、對因科室、病區(qū)工作人員過錯和差錯造成“非計劃再次手術(shù)”的，責(zé)令科室限期整改；并將整改報告上交醫(yī)教科。

　　 八、對非計劃再次手術(shù)瞞報的科室，院周會上通報批評。

　　 九、“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評價小組討論，討論結(jié)果上報醫(yī)教科，最后由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論決定予降級處理。降級處理時限6個月至1年。

　　 非計劃再次手術(shù)監(jiān)測流程

　　 1、患者同一次住院再次手術(shù)，住院醫(yī)師需在再次手術(shù) 12 小時內(nèi)上報。

　　 2、由醫(yī)教科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。病情危急，則術(shù)前2小時或術(shù)后2小時上報醫(yī)教科。 由手術(shù)科室住院醫(yī)師填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》上報，科室護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)管。

　　 3、由醫(yī)教科填寫《非計劃再次手術(shù)登記表》。

　　 4、由醫(yī)教科組織全科會診必要時全院會診，根據(jù)會診結(jié)果選擇再次手術(shù)方式。

　　 5、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)教科。

　　 6、醫(yī)教科保存《非計劃再次手術(shù)上報表》。并組織全院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。

 

臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度

 

　　根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，為確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。

　　一、醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學(xué)文書。

　　二、每年對新職工進(jìn)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書的書寫規(guī)范培訓(xùn)及考核，保證臨床用血醫(yī)學(xué)文書填寫的規(guī)范性。

　　三、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)規(guī)范填寫《輸血治療知情同意書》。

　　1.在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署《輸血治療知情同意書》。

　　2.《輸血治療知情同意書》是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。

　　輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　3.患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。因搶救生命垂?；颊叩忍厥馇闆r需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)請示醫(yī)教科、院總值班批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。

　　4.《輸血治療知情同意書》中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。

　　5.《輸血治療知情同意書》中可明確同意輸血次數(shù)。

　　四、《臨床用血申請單》由主治醫(yī)師以上職稱人員填寫，并根據(jù)備血量、要有各級審批簽字。

　　五、輸血相關(guān)病程記錄：

　　1.輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)備輸血患者的輸血前檢查結(jié)果及適應(yīng)適應(yīng)癥的評估情況詳細(xì)記入病程記錄，包括患者的癥狀、體征、血色素等。

　　2.在輸血當(dāng)天，患者輸血完成后執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)將輸血過程以《輸血記錄單》的形式記入病歷，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、輸血完成時間、有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時醫(yī)師需將輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果詳細(xì)記入病歷中，并根據(jù)《輸血不良反應(yīng)回報單》內(nèi)容逐項填寫。

　　3.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血后療效評價情況記入病歷，包括癥狀、體征、血色素是否有改善，評估有無繼續(xù)輸血指征等。

　　六、各種輸血醫(yī)療文書的保管。

　　1、《臨床用血申請單》、《交叉配血記錄單》、《輸血不良反應(yīng)報告單》等，由輸血科（血庫）保存10年。

　　2、《輸血治療知情同意書》、《交叉配血報告單》、《輸血記錄單》以及輸血前檢查報告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者需建立門急診病歷，由醫(yī)院保管。不能使用通用門診病歷。

　　3、檢驗科（血庫）要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。

 

疑似輸血反應(yīng)報告處理制度

 

     輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

　　1)．患者發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，回抽原輸血管道內(nèi)的血液，更換輸血器，輸注注射用生理鹽水維持靜脈通道。

　　2)．立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

　　3)．疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

　　a．核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。

　　b．核對受血者及供血者AB0血型、Rh(D)血型。通知檢驗科對原血液標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢，不完全抗體篩查及交叉配血實驗，抽取剩余血液送檢驗科室重新進(jìn)行血型鑒定和交叉配血。

　　c．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

　　d．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。

　　e．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中剩余血液按細(xì)菌培養(yǎng)相關(guān)要求做細(xì)菌學(xué)鑒定。

　　f．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

　　g．必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7 h測血清膽紅素含量。

　　h．準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

　　4)．輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫《輸血反應(yīng)登記表》，上交護(hù)理部、檢驗科保存。檢驗科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。

　　5）.與家屬溝通，醫(yī)患雙方當(dāng)場用無菌巾包裹血袋及輸血管道等實物，用封條封口，雙方簽名確認(rèn)，填寫輸血反應(yīng)卡及輸血反應(yīng)表，與血標(biāo)本一起送檢驗科。

　　6）.患者情況危急或有潛在糾紛傾向，立即報告科主任、護(hù)士長、醫(yī)教科、護(hù)理部。必要時醫(yī)患協(xié)商將封存樣本送至委托司法認(rèn)可的單位做相關(guān)檢驗，醫(yī)患雙方共同送檢，在檢測部門拆封。

 

無家屬簽字、無自主意識患者緊急搶救輸血制度

 

　　一、適用范圍：

　　無家屬簽字的、無自主意識（如昏迷且無人陪同等）且須緊急輸血處理的患者。

　　二、處理程序

　　1、由經(jīng)治醫(yī)生決定無家屬簽字的、無自主意識患者是否須緊急輸血。

　　2、如需緊急輸血，則由經(jīng)治醫(yī)生啟動緊急輸血預(yù)案，報醫(yī)教科或總值班同意、備案。

　　3、經(jīng)治醫(yī)生填寫輸血申請單并電話通知輸血科醫(yī)生，立即抽取血樣送至輸血科。

　　4、輸血科對患者血樣鑒定ABO血型、RH血型、交叉配血，30分鐘內(nèi)提供第一袋血，以后每袋正常供給。

　　5、經(jīng)治醫(yī)生填寫輸血治療同意書，找到患者家屬后進(jìn)行輸血治療告知，并補簽字。

　　三、工作流程

手術(shù)室安全用藥制度

 

　?。ㄒ唬﹪?yán)格用藥查對制度，嚴(yán)格三查七對，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥。

　?。ǘ┧幤啡缬谐恋怼啙?、變質(zhì)或標(biāo)簽不清，輸液袋破損滲液等情況不得使用。

　?。ㄈ┮字逻^敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，查看有無過敏記錄和皮試結(jié)果。使用毒麻限劇藥時，要經(jīng)過兩人核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　?。ㄋ模┯盟帟r如有疑問，應(yīng)立即查清方可執(zhí)行。

　?。ㄎ澹w腔內(nèi)用藥，需要稀釋濃度的，要按照正確的配置方式、比例、給藥方法進(jìn)行操作。

 

標(biāo)本送檢制度

 

　?。ㄒ唬┓彩中g(shù)中切下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士或巡回護(hù)士當(dāng)面交手術(shù)醫(yī)師。

　?。ǘ┯裳不刈o(hù)士填寫病人姓名、性別、年齡、日期、住院號、床號、標(biāo)本名稱貼于標(biāo)本瓶上，與手術(shù)醫(yī)師核對后將切下的標(biāo)本用標(biāo)本固定液保存。

　?。ㄈ┦中g(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士將標(biāo)本、登記本，交予經(jīng)管醫(yī)生簽名。

　　（四）手術(shù)過程中需作細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)及時將標(biāo)本取下后立即送檢。

 

手術(shù)風(fēng)險評估制度

 

　?。ㄒ唬┦中g(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士應(yīng)對手術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。

　?。ǘ┬g(shù)前，主管醫(yī)生要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊對患者手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行綜合評估，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的手術(shù)治療方案，必要時請科主任再次評估乃至報告醫(yī)教科申請全院會診，再次進(jìn)行術(shù)前評估。

　　（三）病人經(jīng)術(shù)前評估后，主管醫(yī)生認(rèn)為存在以下三種情況的應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商是否繼續(xù)在本院治療或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

　　1）病情復(fù)雜，本院診療有困難的；

　　2）需要采取本院尚未獲得準(zhǔn)入的治療手段的；

　　3）治療效果不能肯定的

　?。ㄋ模┦中g(shù)時，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方應(yīng)根據(jù)“手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）” 進(jìn)行評估，并逐項填寫《手術(shù)風(fēng)險評估表》。

　?。ㄎ澹┦中g(shù)風(fēng)險評估必須按照步驟依次進(jìn)行，不得提前填寫表格。

　　（六）《手術(shù)風(fēng)險評估表》的具體操作者按表中注明的確定，其中表中的“隨訪：切口愈合與感染情況”由主管醫(yī)師在病人出院時評價并打鉤，同時在旁邊簽名。

　?。ㄆ撸妒中g(shù)風(fēng)險評估表》應(yīng)歸入病歷中保存。

　　（八）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人時本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要負(fù)責(zé)人。

　?。ň牛┽t(yī)務(wù)處、護(hù)理部等相關(guān)職能部門認(rèn)真履行對手術(shù)風(fēng)險評估制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。

手術(shù)器械外借制度

 

　?。ㄒ唬┦中g(shù)室器械一般不得借往院外，特殊情況時需醫(yī)教科同意。

　?。ǘ┢餍到璩鰬?yīng)不影響本科工作，必須通過值班護(hù)士或護(hù)士長。

　　（三）實行首借負(fù)責(zé)制，借出者負(fù)責(zé)及時追回器械。有特殊原因未歸還者，借出者負(fù)責(zé)交班。

　　（四）借物者應(yīng)與借出者核對滅菌標(biāo)記和外包裝的完好性，歸還時與接收者一起核對器械數(shù)目和完好性，如有誤時由借物者負(fù)責(zé)。借器械時應(yīng)　　在手術(shù)室交班本的借物欄內(nèi)填全器械名稱、數(shù)目，借物時間，借物者科室、姓名，借出者姓名。歸還時寫明歸還時間并簽名。

 

手術(shù)室取出內(nèi)植物管理制度

 

　?。ㄒ唬┯袊?yán)格的內(nèi)植入物取出后的管理制度。進(jìn)行嚴(yán)格的核對、登記、保管。

　　?、判g(shù)前，巡回護(hù)士查閱患者的攝片情況，統(tǒng)計植入物的種類與數(shù)量。

　　?、菩g(shù)中，巡回護(hù)士應(yīng)督促醫(yī)生應(yīng)妥善保管，并檢查取出的內(nèi)植入物是否完整，待完全取出后與手術(shù)醫(yī)生清點核對。

　　　⑶術(shù)后，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生核對無誤后放入專用自封袋，并注明姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、內(nèi)植入物的名稱數(shù)量品種及其公司名稱，送供應(yīng)中心處理，進(jìn)行集中統(tǒng)一放置。

　?。ǘ┤〕龅膬?nèi)植入物不得遺失或交由患者保管，如有醫(yī)療糾紛，患者應(yīng)有書面申請，并有科主任及相關(guān)部門同意后，交由專門的部門負(fù)責(zé)保管，并在登記本上有明確的記錄。

（　　三）對于科研需要，由醫(yī)生保管的內(nèi)植入物，醫(yī)生必須對取出的植入物按要求保管，進(jìn)行登記簽名，以備查詢。如需處理，按上述條例處理。

　　手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程

　　為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度與流程。

　　一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

　　二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。

　　三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。

　　四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術(shù)部位書寫“+”圖形體表標(biāo)識、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。

　　五、病區(qū)護(hù)士送患者入手術(shù)室前必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆標(biāo)示，并用在“+”外畫“Ｏ”；若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。

　　六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。

 

手術(shù)部位識別、標(biāo)識工作流程圖

 

　　接送手術(shù)患者規(guī)定

　　一、接患者

　　1、手術(shù)室運送工人憑手術(shù)通知單去病房接手術(shù)患者，送交各手術(shù)間麻醉師和巡回護(hù)士，認(rèn)真交接班。

　　2、接臺手術(shù)由巡回護(hù)士在接患者之前電話通知病房護(hù)士護(hù)理隊。急診病人參照急診手術(shù)管理制度。

　　3、手術(shù)科室應(yīng)在手術(shù)室接患者前完成各項術(shù)前準(zhǔn)備和相關(guān)檢查。

　　4、各班相關(guān)人員要仔細(xì)核對患者的科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（何側(cè)）、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、隨帶物品等。

　　5、患者僅穿病號服，戴隔離帽，隨身物品如首飾、手表、現(xiàn)金、手機等貴重物品及假牙、眼鏡、隱形眼鏡、發(fā)夾等一律不準(zhǔn)帶入手術(shù)室。

　　6、運送途中注意保護(hù)病人安全，防止撞傷、墜床，注意保暖，保持各管道通

　　7、危重病人需由病房醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至手術(shù)室，防止意外發(fā)生。

　　二、送患者

　　1、手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)與麻醉師及巡回護(hù)士共同把病人搬到運送床。

　　2、搬、運過程中嚴(yán)密觀察病情，保持各管道通暢，防止脫落，并注意給病人保暖，使用床欄和約束帶，保護(hù)病人安全。

　　3、將病人帶來的物品，如病歷、影像資料等帶回病房。

　　4、根據(jù)病情：局麻、連硬等病情較穩(wěn)定的手術(shù)病人，由運送工人送回病房；全麻術(shù)后的患者由麻醉師和巡回護(hù)士送到術(shù)后恢復(fù)室，清醒后由麻醉師（恢復(fù)室護(hù)士）送回病房；危重及需送監(jiān)護(hù)病房的病人由麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士全程陪送。

　　5、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士作好各自的交接班工作。

 

急診手術(shù)管理制度

 

　　1、急診手術(shù)應(yīng)在電腦上申請手術(shù)，同時電話通知手術(shù)室。

　　2、遇危重病人時，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)與病區(qū)護(hù)士或急診科護(hù)士共同將病人護(hù)送至手術(shù)室入口處，麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士在手術(shù)室接應(yīng)，以便及時交接班值班護(hù)士接到通知后應(yīng)立即安排手術(shù)間，準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品。

　　3、接病人后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)迅速到達(dá)手術(shù)室。

　　4、遇多臺急診手術(shù)時，值班護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)生協(xié)商，根據(jù)病人情況合理安排手術(shù)順序。

　　5、如急診手術(shù)房間不夠時，須由所在科室的擇期手術(shù)禮讓，緊急情況下由手術(shù)室護(hù)士長根據(jù)實際情況協(xié)調(diào)安排。

　　6、遇有重大搶救或特殊病例時，應(yīng)逐級匯報。

　　7、急診科患者需急診手術(shù)的，由急診科負(fù)責(zé)患者的初步清潔處理、術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)送患者到手術(shù)室。

 

急診搶救制度

 

　　一、急診搶救室在各科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下實行24小時工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。 

　　二、搶救室人、物應(yīng)隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，保證急救藥品“五定”、“三及時”、“一專”，即定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期檢查，定期消毒；及時檢查、及時補充、及時消毒；專人管理。 

　　三、搶救室醫(yī)護(hù)人員在搶救工作中要密切合作，以“高速、高效、高度責(zé)任感，一切為了病人”為宗旨，搶救果斷迅速、分秒必爭、操作嫻熟、分工明確，嚴(yán)防差錯事故。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格遵守查對制度、交接班制度及請示報告制度。 

　　四、尊重危、重癥優(yōu)先處置權(quán)。對危重病員，堅持“三先三后”“三不轉(zhuǎn)”。 

　?。ㄒ唬?ldquo;三先三后”：先救治后檢查；先入搶救室后分科；先搶救后收費。 

　　（二）“三不轉(zhuǎn)”：病情不穩(wěn)不轉(zhuǎn)；診斷不明不轉(zhuǎn)；危重病員不轉(zhuǎn)協(xié)作醫(yī)院。 

　　五、遇執(zhí)行公務(wù)受傷的執(zhí)法人員、警察、武警官兵、軍人、見義勇為者，優(yōu)先接診迅速開放綠色生命通道。 

　　六、加強法律意識和自我保護(hù)意識，凡屬搶救病員，都應(yīng)有詳實、準(zhǔn)確的記錄，內(nèi)容包括病員一般情況、所屬科別、初步診斷、生命征、所做檢查及結(jié)果，所采取的搶救措施、轉(zhuǎn)歸等，時間應(yīng)精確到分鐘。各種搶救藥品的空瓶、輸液空瓶、輸血空袋，應(yīng)暫時保留，以便復(fù)核查對。 

　　　七、嚴(yán)守保護(hù)和保密原則，關(guān)愛病員，尊重病員隱私。遇病情較重病員，醫(yī)生應(yīng)及時發(fā)出書面病危通知書。 

　　八、尊重病員及家屬的知情同意權(quán)，及時如實告知病員的病情、所采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等。對有風(fēng)險的治療應(yīng)嚴(yán)格履行簽字告知手續(xù)，同時盡量避免對病員產(chǎn)生不利后果。 

　　九、病員在搶救室內(nèi)的時間一般不得超過六小時，醫(yī)生應(yīng)及時根據(jù)病人做出收入院或觀察室的決定。生命征不穩(wěn)定的病員，需有醫(yī)生或護(hù)士陪送入院，與病房或觀察室醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交接。傳染病或可疑傳染病者及時傳染病院。 

　　十、死亡病員應(yīng)立即移放太平間，在搶救室內(nèi)存放時間不應(yīng)超過半小時。無主死亡病員的遺物應(yīng)由兩名值班護(hù)士填寫財物清單，交由在班護(hù)士保管。死亡證明填寫應(yīng)準(zhǔn)確、全面。必須在確認(rèn)遺體已送至太平間時方可發(fā)出死亡證明書，領(lǐng)取者必須注明姓名、身份證號碼與死者的關(guān)系。搶救室不接收外院轉(zhuǎn)來的死亡病員，應(yīng)由轉(zhuǎn)送醫(yī)院接回。 

　　十一、嚴(yán)格控制麻醉處方和精神病用藥處方的管理，醫(yī)護(hù)間應(yīng)密切協(xié)作，對已知或可疑成癮者，護(hù)士應(yīng)提醒醫(yī)生。 

　　十二、嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)收費，確保電腦錄入準(zhǔn)確。如病員對收費有疑問，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)給予耐心解釋。 

　　十三、加強病歷管理。病員本次就診所持病歷由搶救室護(hù)士保管，待病員離開搶救室時返還病員。 

　　十四、搶救工作結(jié)束，應(yīng)認(rèn)真做好搶救登記和搶救記錄，急診科定期進(jìn)行搶救培訓(xùn)和重危病人討論，不斷提高急診搶救水平。

急診留觀病人管理制度與流程

 

　　一、急診留觀病人管理制度 

　　1、不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進(jìn)行觀察不超過72小時。  

　　2、急診值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括 、檢驗、影像）及時處理經(jīng)過，必要時及時請相關(guān)專業(yè)會診。

　　3、首診醫(yī)師全面負(fù)責(zé)急診留觀病人的所有事宜，若病情有變化，應(yīng)隨叫隨到。對病人的病情診斷疑似診斷檢查注意事項等內(nèi)容，應(yīng)在下班時向接班急診醫(yī)師進(jìn)行床頭交接，且病歷書寫要規(guī)范。 

　　4、急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時查房。  

　　5、急診室值班護(hù)士隨時主動巡視患者，按時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記錄、反映情況。 

　　6、急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀察床患者，要按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書寫記錄。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行急診病歷記錄書寫規(guī)范的有關(guān)規(guī)定，但因搶救危急患者，未能及時書寫病歷記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　二、急診留觀病人管理流程

　　1、按病情需要留觀者：醫(yī)師開具留觀通知書。

　　2、病人到收費處辦理留觀手續(xù)。

　　3、 病人持門（急）診病歷、檢查報告單和留觀通知書到門（急） 診報到。

　　4、護(hù)士接待并安排床位。

　　5、護(hù)士按醫(yī)囑配制藥品為患者治 。

　　6、護(hù)士遵醫(yī)囑讓患者服藥和告知注意事項。

　　7、護(hù)士要注意每個留觀病人的病情變化，隨時告知醫(yī) 繼續(xù)密切觀察、記錄。

　　重大疑難手術(shù)報告審批制度與程序

　　為降低手術(shù)風(fēng)險，規(guī)范手術(shù)管理、保證醫(yī)療質(zhì)量，對病情復(fù)雜及疑難、重大手術(shù)必須實行審批制度，本制度適用于技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險性大的各種手術(shù)。

　　一、重大疑難手術(shù)報告、審批是指手術(shù)醫(yī)師將患者可選擇的手術(shù)治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險等情況，向患方告知，經(jīng)全科討論手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，同意手術(shù)，患方接受手術(shù)并由科主任審批簽字，填寫《手術(shù)申請審批表》上報醫(yī)教科進(jìn)行審批的一種規(guī)范手術(shù)管理的手段。

　　二、審批范圍： 

　　凡新開展Ⅳ類手術(shù)、特類手術(shù)（如器官移植手術(shù)）、破壞性手術(shù)、本院新開展手術(shù)、危險性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)、無人陪同的急診手術(shù)、特殊手術(shù)、有行政干預(yù)的手術(shù)、其他正、副主任醫(yī)師或科主任認(rèn)為要審批的手術(shù)，均屬審批范圍。 

　　特殊手術(shù)是指： 

　?。?）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名社會人士以及民主黨派當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人； 

　?。?）有潛在的引起醫(yī)療爭議、司法訴訟的手術(shù)，存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)； 

　?。?）各種診斷不明的探查手術(shù)、手術(shù)失敗后再次手術(shù)、手術(shù)后遺癥再次手術(shù)、病情危重有重大手術(shù)風(fēng)險的手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等； 

　?。?）外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診制度》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行（手術(shù)審批按照手術(shù)類別決定）。 

　?。?）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 

　?。?）其他，如高齡患者、伴隨嚴(yán)重其他疾病等。 

　　三、報告審批程序： 

　　科室對屬于審批范圍內(nèi)的重大疑難手術(shù)須進(jìn)行術(shù)前討論，填寫《手術(shù)申請審批表》，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)科室主任審批簽字，由主管醫(yī)師向醫(yī)教科報告和審批。醫(yī)教科工作人員審閱《手術(shù)申請審批表》，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、科室討論情況、科室主任審批情況。審批后一式兩份，存于病歷一份，醫(yī)教科備案一份。審批后，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，決定手術(shù)者。急診手術(shù)向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報，辦理相關(guān)手續(xù)。對屬于新手術(shù)的病例，執(zhí)行《新技術(shù)開展報告審批制度》。

　　四、醫(yī)療組小組長和主管醫(yī)師必須共同向患方認(rèn)真、詳細(xì)交代治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險等情況。患方填寫手術(shù)知情同意書。

　　開展新技術(shù)項目審批、總結(jié)報告程序

　　一、審批程序：擬獨立開展診斷治療及護(hù)理新技術(shù)時按以下程序進(jìn)行。

　?、逭撟C階段：

　　1、論證報告：凡擬開展新技術(shù)項目均應(yīng)撰寫論證報告

　　具體內(nèi)容：

　?、夙椖棵Q

　?、谀康囊饬x、社會效益和經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測

　　③前國內(nèi)外技術(shù)水平和省市技術(shù)水平

　?、荜P(guān)鍵技術(shù)及過程（步驟）

　?、輵?yīng)癥、禁忌癥、注意事項

　　⑥現(xiàn)有技術(shù)水平及設(shè)備條件

　?、咝栳t(yī)院提供的設(shè)備條件和人員配訓(xùn)計劃

　?、嗫剖矣懻撘庖?、科主任簽字

　　2、報醫(yī)教科審查，根據(jù)需要提供必要支持

　　3、報分管院長審核批準(zhǔn)

　　4、設(shè)備計劃報器械科、人員配訓(xùn)計劃報科教科

　　5、可聘請上級專家進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)

　　㈡實施階段：

　　1、審批報告：凡經(jīng)論證和充分準(zhǔn)備后，技術(shù)和設(shè)備條件已具備獨立開展水平時，填寫新技術(shù)項目審批報告表（一式二份）。

　　具體內(nèi)容：

　　①項目名稱

　?、谀康囊饬x

　　③關(guān)鍵技術(shù)和過程（步驟）

　?、墁F(xiàn)有條件和保證措施（包括并發(fā)癥防治、協(xié)議內(nèi)容等）

　?、蓓椖恐鞒秩?/p>

　　2、科主任簽署意見

　　3、報醫(yī)教科審查、補充配套內(nèi)容

　　4、報分管院長審核批準(zhǔn)

　　5、實施

　　二、總結(jié)報告程序：

　　1、總結(jié)報告：凡經(jīng)批準(zhǔn)開展的新技術(shù)項目，每年12月下旬撰寫總結(jié)報告。

　　具體內(nèi)容：

　?、夙椖棵Q

　?、讵毩㈤_展成功例數(shù)和失敗例數(shù)、療效水平

　?、奂夹g(shù)失誤原因分析和改進(jìn)措施

　?、苤苯咏?jīng)濟(jì)效益

　?、蓓椖恐鞒秩耍ǖ谝晃唬┬彰烷_展例數(shù)（多位主持人的應(yīng)分別統(tǒng)計）

　　⑥病歷住院號和原始病歷

　　2、報醫(yī)教科審查、匯總

　　3、獨立開展例數(shù)≥5例的項目報技術(shù)委員會評獎

　　接送手術(shù)患者規(guī)定

　　一、接患者

　　1、手術(shù)室運送工人憑手術(shù)通知單去病房接手術(shù)患者，送交各手術(shù)間麻醉師和巡回護(hù)士，認(rèn)真交接班。

　　2、接臺手術(shù)由巡回護(hù)士在接患者之前電話通知病房護(hù)士護(hù)理隊。急診病人參照急診手術(shù)管理制度。

　　3、手術(shù)科室應(yīng)在手術(shù)室接患者前完成各項術(shù)前準(zhǔn)備和相關(guān)檢查。

　　4、各班相關(guān)人員要仔細(xì)核對患者的科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（何側(cè)）、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、隨帶物品等。

　　5、患者僅穿病號服，戴隔離帽，隨身物品如首飾、手表、現(xiàn)金、手機等貴重物品及假牙、眼鏡、隱形眼鏡、發(fā)夾等一律不準(zhǔn)帶入手術(shù)室。

　　6、運送途中注意保護(hù)病人安全，防止撞傷、墜床，注意保暖，保持各管道通

　　7、危重病人需由病房醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至手術(shù)室，防止意外發(fā)生。

　　二、送患者

　　1、手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)與麻醉師及巡回護(hù)士共同把病人搬到運送床。

　　2、搬、運過程中嚴(yán)密觀察病情，保持各管道通暢，防止脫落，并注意給病人保暖，使用床欄和約束帶，保護(hù)病人安全。

　　3、將病人帶來的物品，如病歷、影像資料等帶回病房。

　　4、根據(jù)病情：局麻、連硬等病情較穩(wěn)定的手術(shù)病人，由運送工人送回病房；

　　全麻術(shù)后的患者由麻醉師和巡回護(hù)士送到術(shù)后恢復(fù)室，清醒后由麻醉師（恢復(fù)室護(hù)士）送回病房；危重及需送監(jiān)護(hù)病房的病人由麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士全程陪送。

　　5、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士作好各自的交接班工作。

 

專家門診管理制度

 

　　1.專家門診準(zhǔn)入制度：

　?。?）專家門診必須由具備本專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師承擔(dān)。

　?。?）專家門診需由個人申請、科主任審核、門診辦核準(zhǔn)后，方可承擔(dān)。

　　（3）專家門診出診期間應(yīng)嚴(yán)格遵守《門診工作制度》、《門診醫(yī)師崗位職責(zé)》、《門診會診制度》、《專家門診停復(fù)診制度》等與門診診療有關(guān)的規(guī)定，按照醫(yī)療常規(guī)認(rèn)真診查每一個患者，避免誤診、漏診；認(rèn)真書寫門診病歷，合理檢查、合理用藥。

　　2.專家門診停復(fù)診管理制度：

　?。?）專家門診排班一般不得隨意變動或停診，出診專家應(yīng)安排好出診當(dāng)天的其他工作，包括查房、會議、教學(xué)、科研等，不得因其他事項影響按時出診。

　?。?）如有特殊情況（如上級行政部門、醫(yī)院臨時的指令性任務(wù)，其他突發(fā)性事件）不能準(zhǔn)時出診，必須提前24小時向科主任提出，科主任應(yīng)積極調(diào)度人員，安排其他相同專業(yè)、相同或更高職稱的專家替診，并及時通知門診部更改排班信息，預(yù)約服務(wù)人員負(fù)責(zé)聯(lián)系已預(yù)約的患者更改預(yù)約時間或取消預(yù)約。

　?。?）以下情況可暫停專家門診資格三個月：半年內(nèi)發(fā)生因服務(wù)態(tài)度被患者投訴3次以上；專家門診無故停診3次以上；違反門診工作制度及診療常規(guī)發(fā)生醫(yī)療糾紛；受醫(yī)院或上級行政部門行政處分。

　?。?）因違反醫(yī)院規(guī)定被醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子暫停專家門診資格的醫(yī)生，在暫停資格期滿后，當(dāng)事人需提出恢復(fù)資格申請，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論后批準(zhǔn)、辦理開通手續(xù)。因其他各種原因（如出差、進(jìn)修等）較長時間停診者，復(fù)診時需提前一周通知門診部予以確認(rèn)，門診部及時更改專家出診信息、開放預(yù)約。

　　3.專家門診退出制度：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的需求，結(jié)合專家的出診情況、患者投訴等對專家進(jìn)行綜合測評。出現(xiàn)下列情況者，可退出專家門診：

　?。?）暫停專家門診資格三個月后，恢復(fù)專家門診資格，仍出現(xiàn)類似情況，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)討論，予退出專家門診。

　　（2）半年內(nèi)專家門診每日號次少于5號，且有同科室其他專家門診，經(jīng)本人申請，門診辦審核后可退出專家門診。

　?。?）具有專家門診資格的我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師在退休、調(diào)離或聘任期結(jié)束后，專家門診的資格自動終止。

　　4.專家門診日常管理制度：

　?。?）專家門診醫(yī)生接受門診辦公室和本科室的雙重管理，由門診辦與各科主任協(xié)商確定專家門診時間，由門診辦公室統(tǒng)一掛牌，掛號室負(fù)責(zé)分診掛號；每個專家的門診時間應(yīng)保持相對固定，方便患者就醫(yī)，如因特殊原因不能按時應(yīng)診，按照《專家門診停復(fù)診管理制度》辦理。

　　（2）出診專家要合理安排好病房查房、教學(xué)、科研等工作，按排班時間準(zhǔn)時出診，不得中途離崗。

　?。?）專家接診要做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，檢查耐心細(xì)致，用藥合理，認(rèn)真書寫門診病歷、處方等醫(yī)療文書。

　?。?）門診部在門診大廳公布專家介紹及專家門診時間表，以便患者選擇專家。

　?。?）我院實行多種形式的分時段預(yù)約掛號服務(wù)，并逐漸增加預(yù)約掛號號數(shù)。

　　（6）為保證專家門診醫(yī)療質(zhì)量，對專家門診應(yīng)診人數(shù)實行限號控制，一般半個工作日限號40人。

　?。?）門診辦公室加強專家出診管理，定期通報和公布遲診現(xiàn)象嚴(yán)重、隨意停診、離診的醫(yī)生并按相應(yīng)規(guī)定予以獎罰。

 

門診會診制度

 

　　1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

　　2.患者病情較為復(fù)雜，但不屬于急診者，經(jīng)本科室主治醫(yī)師以上人員檢查認(rèn)為需其他科室會診的，先由本科室做必要的檢查處理，并在門診診療手冊上寫明擬請會診的科室及會診目的。

　　3.患者病情復(fù)雜屬于急診者，被邀的人員必須在15分鐘內(nèi)到位，對涉及多科會診，由門診部統(tǒng)一安排。

　　4.持有其他醫(yī)療單位要求會診介紹信者，門診醫(yī)師接診后，應(yīng)認(rèn)真檢查，在轉(zhuǎn)診單上詳細(xì)寫明診斷意見和治療建議。

　　5.對于復(fù)診三次仍不能確診者，接診醫(yī)師必須請上級醫(yī)師會診，否則，延誤病情、引起糾紛追究接診醫(yī)師責(zé)任。

第三章、科教管理制度

 

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)

第一章總則

 

　　第一條 為貫徹《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施工作，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的臨床醫(yī)師隊伍，制定本辦法。

　　第二條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，目的是為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。

　　第三條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對象為:

　　(一)擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學(xué)類相應(yīng)專業(yè)(指臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類，下同)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生;

　　(二)已從事臨床醫(yī)療工作并獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，需要接受培訓(xùn)的人員;

　　(三)其他需要接受培訓(xùn)的人員。

 

第二章組織管理

 

　　第四條 衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門，下同)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實行全行業(yè)管理、分級負(fù)責(zé)，充分發(fā)揮相關(guān)行業(yè)協(xié)會、專業(yè)學(xué)會和有關(guān)單位的優(yōu)勢和作用。

　　第五條 國務(wù)院衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)籌管理，健全協(xié)調(diào)機制，制訂培訓(xùn)政策，編制培訓(xùn)規(guī)劃，指導(dǎo)監(jiān)督各地培訓(xùn)工作。

　　第六條 國務(wù)院衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)需要組建專家委員會或指定有關(guān)行業(yè)組織、單位負(fù)責(zé)全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的具體業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和日常管理工作，其職責(zé)是:

　　(一)研究提出培訓(xùn)專業(yè)設(shè)置建議;

　　(二)研究提出培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法的方案建議;

　　(三)對培訓(xùn)基地和專業(yè)基地建設(shè)、認(rèn)定和管理工作進(jìn)行檢查指導(dǎo);

　　(四)建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招收匹配機制，對培訓(xùn)招收工作進(jìn)行區(qū)域間統(tǒng)籌協(xié)調(diào);

　　(五)對培訓(xùn)實施情況進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，對培訓(xùn)效果進(jìn)行評價;

　　(六)制定考核標(biāo)準(zhǔn)和要求，檢查指導(dǎo)考核工作;

　　(七)承擔(dān)國務(wù)院衛(wèi)生計生行政部門委托的其他相關(guān)工作。

　　第七條 省級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)本地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織實施和管理監(jiān)督。按照國家政策規(guī)定，制訂本地實施方案和措施，編制落實培訓(xùn)規(guī)劃和年度培訓(xùn)計劃;按照國家規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)、認(rèn)定和管理培訓(xùn)基地、專業(yè)基地，并報告國務(wù)院衛(wèi)生計生行政部門予以公布;根據(jù)需要組建專家委員會或指定有關(guān)行業(yè)組織、單位負(fù)責(zé)本地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的具體業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和日常管理工作。

　　省級以下衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)各自職責(zé)，配合做好當(dāng)?shù)刈≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有關(guān)工作。

　　第八條 培訓(xùn)基地接受上級衛(wèi)生計生行政部門監(jiān)督指導(dǎo)，具體做好培訓(xùn)招收、實施和考核及培訓(xùn)對象的管理工作。

 

第三章培訓(xùn)基地

 

　　第九條 培訓(xùn)基地是承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。國務(wù)院衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)培訓(xùn)需求及各地的培訓(xùn)能力，統(tǒng)籌規(guī)劃各地培訓(xùn)基地數(shù)量。培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件:

　　(一)為三級甲等醫(yī)院;

　　(二)達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求;

　　(三)經(jīng)所在地省級衛(wèi)生計生行政部門組建的專家委員會或其指定的行業(yè)組織、單位認(rèn)定合格。

　　根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容需要，可將符合專業(yè)培訓(xùn)條件的其他三級醫(yī)院、婦幼保健院和二級甲等醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等作為協(xié)同單位，發(fā)揮其優(yōu)勢特色科室作用，形成培訓(xùn)基地網(wǎng)絡(luò)。

　　第十條 培訓(xùn)基地由符合條件的專業(yè)基地組成。專業(yè)基地由本專業(yè)科室牽頭，會同相關(guān)科室制訂和落實本專業(yè)培訓(xùn)對象的具體培訓(xùn)計劃，實施輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并對培訓(xùn)全過程進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量管理。

　　第十一條 對培訓(xùn)基地及專業(yè)基地實行動態(tài)管理。培訓(xùn)基地、專業(yè)基地應(yīng)當(dāng)定期向所在地省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位報告培訓(xùn)工作情況，接受檢查指導(dǎo)。根據(jù)工作需要遴選建設(shè)部分示范性的培訓(xùn)基地、專業(yè)基地，發(fā)揮引領(lǐng)作用。對達(dá)不到培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求或培訓(xùn)質(zhì)量難以保證的培訓(xùn)基地及專業(yè)基地，取消其基地資格，并視情況削減所在省(區(qū)、市)培訓(xùn)基地分配名額。

　　第十二條 培訓(xùn)基地必須高度重視并加強對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)機制，制訂并落實確保培訓(xùn)質(zhì)量的管理制度和各項具體措施，切實使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作落到實處。培訓(xùn)基地主要行政負(fù)責(zé)人作為培訓(xùn)工作的第一責(zé)任人全面負(fù)責(zé)基地的培訓(xùn)工作，分管院領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作;教育培訓(xùn)管理職能部門作為協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)機制辦公室，具體負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作的日常管理與監(jiān)督。承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)的科室實行科室主任負(fù)責(zé)制，健全組織管理機制，切實履行對培訓(xùn)對象的帶教和管理職能。

　　第十三條 培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)落實培訓(xùn)對象必要的學(xué)習(xí)、生活條件和有關(guān)人事薪酬待遇，做好對培訓(xùn)對象的管理工作;專業(yè)基地應(yīng)當(dāng)具備滿足本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)要求的師資隊伍、診療規(guī)模、病種病例、病床規(guī)模、模擬教學(xué)設(shè)施等培訓(xùn)條件。

　　第十四條 培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)選拔職業(yè)道德高尚、臨床經(jīng)驗豐富、具有帶教能力和經(jīng)驗的臨床醫(yī)師作為帶教師資，其數(shù)量應(yīng)當(dāng)滿足培訓(xùn)要求。帶教師資應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)的要求實施培訓(xùn)工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)地指導(dǎo)和教育培訓(xùn)對象。培訓(xùn)基地要將帶教情況作為醫(yī)師績效考核的重要指標(biāo)，對帶教醫(yī)師給予補貼。

　　第十五條 培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)按照國家統(tǒng)一制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，結(jié)合本單位具體情況，制訂科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)方案，建立嚴(yán)格的培訓(xùn)管理制度并規(guī)范地實施，強化全過程監(jiān)管與培訓(xùn)效果激勵，確保培訓(xùn)質(zhì)量。

　　第十六條 培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定，組織符合條件的培訓(xùn)對象參加醫(yī)師資格考試，協(xié)助其辦理執(zhí)業(yè)注冊和變更手續(xù)。

 

第四章培訓(xùn)招收

 

　　第十七條 探索建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招收匹配機制，逐步推進(jìn)區(qū)域間招收統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

　　第十八條 省級衛(wèi)生計生行政部門會同相關(guān)部門依據(jù)本地醫(yī)療衛(wèi)生工作對臨床醫(yī)師的培養(yǎng)需求和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能力，制訂年度培訓(xùn)計劃，向培訓(xùn)基地下達(dá)培訓(xùn)任務(wù)，并在培訓(xùn)名額分配方面向全科以及兒科、精神科等緊缺專業(yè)以及縣級及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜。

　　第十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位應(yīng)當(dāng)及時將培訓(xùn)基地基本情況、招收計劃、報名條件、招收程序、招收結(jié)果等信息通過網(wǎng)絡(luò)或其他適宜形式予以公布，向申請培訓(xùn)人員提供信息，接受社會監(jiān)督。有關(guān)情況同時報告國務(wù)院衛(wèi)生計生行政部門或其指定的有關(guān)行業(yè)組織、單位。

　　第二十條 單位委派的培訓(xùn)對象由培訓(xùn)基地、委派單位和培訓(xùn)對象三方簽訂委托培訓(xùn)協(xié)議;面向社會招收的培訓(xùn)對象與培訓(xùn)基地簽訂培訓(xùn)協(xié)議。培訓(xùn)基地要做好培訓(xùn)檔案資料的管理工作。申請培訓(xùn)人員根據(jù)省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位公布的招收信息，選擇培訓(xùn)基地及其專業(yè)基地，填報培訓(xùn)志愿，并按要求提交申請材料。單位委派培訓(xùn)對象填報培訓(xùn)志愿，應(yīng)當(dāng)取得委派單位同意。

　　第二十一條 培訓(xùn)基地對申請培訓(xùn)人員的申請材料進(jìn)行審核，對審核合格者組織招收考核，依照公開公平、擇優(yōu)錄取、雙向選擇的原則確定培訓(xùn)對象。

　　第二十二條 培訓(xùn)基地要及時向當(dāng)?shù)厥〖壭l(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位報送招收錄取信息，各省(區(qū)、市)可在招收計劃剩余名額內(nèi)對未被錄取的申請培訓(xùn)人員進(jìn)行調(diào)劑招收，重點補充有名額空缺的全科以及兒科、精神科等緊缺專業(yè)。

　　第二十三條 國家統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)達(dá)地區(qū)省(市)支援欠發(fā)達(dá)地區(qū)省(區(qū)、市)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。各有關(guān)省級衛(wèi)生計生行政部門之間應(yīng)當(dāng)簽定對口支援協(xié)議，發(fā)達(dá)地區(qū)的培訓(xùn)基地及專業(yè)基地，每年應(yīng)當(dāng)面向欠發(fā)達(dá)地區(qū)招收一定數(shù)量的培訓(xùn)對象，培訓(xùn)招收重點向邊遠(yuǎn)地區(qū)、民族地區(qū)、集中連片特殊困難地區(qū)及其地市級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜。在起步階段，年招收數(shù)量原則上不低于發(fā)達(dá)地區(qū)培訓(xùn)招收數(shù)的10%，隨著培訓(xùn)工作的推進(jìn)，適當(dāng)增加招收規(guī)模。招收對象培訓(xùn)期滿后依協(xié)議回原派出地區(qū)工作。

第五章培訓(xùn)實施

 

　　第二十四條 培訓(xùn)對象是培訓(xùn)基地住院醫(yī)師隊伍的一部分，在培訓(xùn)基地接受以提高職業(yè)素養(yǎng)及臨床規(guī)范診療能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。

　　第二十五條 培訓(xùn)年限一般為3年。已具有醫(yī)學(xué)類相應(yīng)專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)歷的人員和已從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師參加培訓(xùn)，由培訓(xùn)基地根據(jù)其臨床經(jīng)歷和診療能力確定接受培訓(xùn)的具體時間及內(nèi)容。

　　在規(guī)定時間內(nèi)未按照要求完成培訓(xùn)或考核不合格者，培訓(xùn)時間可順延，順延時間一般不超過3年。順延期間費用由個人承擔(dān)。

　　第二十六條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培育崗位勝任能力為核心，依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)分專業(yè)實施。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實踐能力、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等，重點提高臨床規(guī)范診療能力，適當(dāng)兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。

　　第二十七條 實行培訓(xùn)信息登記管理制度。國家建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)住院醫(yī)師培訓(xùn)招收、培訓(xùn)實施、監(jiān)測評估、培訓(xùn)考核等全過程的信息化管理。培訓(xùn)基地和培訓(xùn)對象應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、詳實地將培訓(xùn)過程和培訓(xùn)內(nèi)容記錄在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記和考核手冊并妥善保存，同時將有關(guān)信息及時錄入信息管理系統(tǒng)，作為培訓(xùn)考核的重要依據(jù)。

第六章培訓(xùn)考核

 

　　第二十八條 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核，以過程考核為重點。過程考核合格和通過醫(yī)師資格考試是參加結(jié)業(yè)考核的必備條件。培訓(xùn)對象申請參加結(jié)業(yè)考核，須經(jīng)培訓(xùn)基地初審合格并報省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位核準(zhǔn)。

　　第二十九條 過程考核是對住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程的動態(tài)綜合評價。過程考核一般安排在完成某專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后進(jìn)行，內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤情況、臨床實踐能力、培訓(xùn)指標(biāo)完成情況和參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況等方面。過程考核由培訓(xùn)基地依照各專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格組織實施。

　　第三十條 結(jié)業(yè)考核包括理論考核和臨床實踐能力考核。國務(wù)院衛(wèi)生計生行政部門或其指定的有關(guān)行業(yè)組織、單位制訂結(jié)業(yè)考核要求，建立理論考核題庫，制訂臨床實踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)，提供考核指導(dǎo);各省級衛(wèi)生計生行政部門或其指定的行業(yè)組織、單位負(fù)責(zé)組織實施結(jié)業(yè)考核，從國家建立的理論考核題庫抽取年度理論考核試題組織理論考核，安排實施臨床實踐能力考核。

　　第三十一條 對通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的培訓(xùn)對象，頒發(fā)統(tǒng)一制式的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》(樣式附后)。

 

第七章附則

 

　　第三十二條 中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施辦法由國家中醫(yī)藥管理局另行制訂。

　　第三十三條 本辦法自印發(fā)之日起施行。

　　第三十四條 本辦法由國務(wù)院衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　學(xué)科建設(shè)、科研管理及獎勵辦法

　　為加強醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和科研管理，促進(jìn)學(xué)科持續(xù)發(fā)展，加快科技人才培養(yǎng)，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合實力。根據(jù)上級有關(guān)文件精神，特修訂本學(xué)科建設(shè)、科研管理及獎勵辦法。

　　第一章  醫(yī)學(xué)重點（扶植）學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)管理

　　第一條  學(xué)科建設(shè)要求

　　（一）對已列入各級醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)的科室及學(xué)科帶頭人，根據(jù)與上級部門共同簽訂的建設(shè)目標(biāo)管理合同書，按計劃逐條落實，每年總結(jié)學(xué)科建設(shè)執(zhí)行情況并迎接考核。

　?。ǘ┽t(yī)院在人員、設(shè)備、工作環(huán)境等方面保障重點學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，并定期（一年一次）對各級重點學(xué)科在計劃執(zhí)行情況、學(xué)科人員培養(yǎng)及經(jīng)費使用等方面進(jìn)行檢查。

　　第二條  考核驗收

　　醫(yī)院根據(jù)建設(shè)目標(biāo)管理合同書的要求對醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)工作每年組織一次年度考核，周期屆滿進(jìn)行出科考核驗收?？己蓑炇盏闹饕獌?nèi)容：

　　（一）共性指標(biāo)：包括主攻方向和學(xué)科管理、人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)、學(xué)術(shù)論文、科研項目、技術(shù)創(chuàng)新、效益產(chǎn)出等方面；

　　（二）個性指標(biāo)：根據(jù)建設(shè)目標(biāo)管理合同書的要求，對計劃執(zhí)行情況進(jìn)行考核；

　?。ㄈW(xué)科建設(shè)存在的困難與問題，解決辦法及發(fā)展設(shè)想；

　?。ㄋ模┩瑫r考核資助經(jīng)費使用管理情況；

　?。ㄎ澹νㄟ^考核驗收的學(xué)科，由上級部門正式授予“醫(yī)學(xué)重點學(xué)科（?？疲?rdquo;稱號。對年度考核未完成學(xué)科建設(shè)計劃者，限期整改（受經(jīng)費資助者暫緩撥款）；對屆滿驗收不合格者，給予延長一年建設(shè)周期，一年后仍達(dá)不到建設(shè)目標(biāo)者，取消創(chuàng)建資格（同時追回資助款）。

　?。┰杭壷攸c學(xué)科考核標(biāo)準(zhǔn)參照區(qū)級重點學(xué)科。

　　第二章  科研項目申報與管理

　　第三條  項目負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)項目管理部門的招標(biāo)指南及要求，選準(zhǔn)研究項目，根據(jù)要求填好申報書，按規(guī)定期限報醫(yī)院醫(yī)教科。

　　第四條  醫(yī)院醫(yī)教科對各科室上報的項目申請書進(jìn)行形式審查，并組織專家對項目內(nèi)容進(jìn)行評議，報學(xué)術(shù)委員會審核后統(tǒng)一上報。醫(yī)院重點建設(shè)學(xué)科申報項目給予優(yōu)先。

　　第五條 組織實施

　?。ㄒ唬╉椖空将@批后，項目負(fù)責(zé)人須根據(jù)有關(guān)要求簽訂正式合同并辦理有關(guān)手續(xù)，保證研究項目按計劃執(zhí)行。項目執(zhí)行中，必須按規(guī)定按期填報《科研計劃年度進(jìn)展情況報告表》及經(jīng)費使用情況。

　?。ǘ┛蒲薪?jīng)費的開支和使用必須嚴(yán)格遵守本規(guī)定，實行?？顚Ｓ?。

　　（三）項目在研期間，項目負(fù)責(zé)人不得變更項目組成員，研究內(nèi)容原則上也不得擅自變更。若有特殊原因確需變更的，須由項目主持人提出書面申請，報請醫(yī)教科同意后，經(jīng)有關(guān)部門審查批準(zhǔn)并備案方可變更。

　?。ㄋ模╊A(yù)計超過計劃時間三個月仍不能結(jié)題的項目，項目主持人須在計劃期滿前一個月，向醫(yī)院書面申請延期，單位經(jīng)核實后逐級上報有關(guān)科研部門批準(zhǔn)。一個項目一般只予延期一次，延長期最多一年。

　?。ㄎ澹┯刹豢煽沽蚱渌厥庠虿荒馨从媱澩瓿傻捻椖?，項目主持人應(yīng)及時向醫(yī)教科提出中止項目的申請，由上級科研部門審查并決定是否中止。

　?。┛蒲杏媱濏椖繄?zhí)行中出現(xiàn)下列情況之一的，醫(yī)院將進(jìn)行干預(yù)，直至強制中止項目，追回資助經(jīng)費，取消該項目主持人今后二年內(nèi)推薦申報各級科技計劃項目的資格：

　　1、無特殊原因或不可抗力因素而未按計劃完成研究；

　　2、經(jīng)延期一年后，無特殊原因仍未能按時完成研究；

　　3、無正當(dāng)理由不按時申報結(jié)題或申請評審；

　　4、科研經(jīng)費不按規(guī)定使用，并給科研活動造成較大影響。

　　（七）醫(yī)教科必須認(rèn)真執(zhí)行管理職能，定期檢查督促研究計劃的執(zhí)行，并進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)、組織協(xié)調(diào)，幫助解決研究過程中出現(xiàn)的各種問題。

　　第六條  評審驗收

　?。ㄒ唬┛蒲杏媱濏椖客瓿裳芯亢螅氂身椖恐鞒秩讼蜥t(yī)教科提出評審申請，經(jīng)醫(yī)院審查后，逐級報上級部門，再決定是否許可評審。因特殊原因不宜作評審的項目，經(jīng)上級部門審查同意，可以結(jié)題形式結(jié)束研究。

　?。ǘ┽t(yī)教科對評審材料進(jìn)行初審，內(nèi)容包括：

　　1、項目完成單位、協(xié)作單位、主要完成人員資格及名序排列；

　　2、技術(shù)資料是否完整、真實；

　　3、科研成果的學(xué)術(shù)水平評價；

　　4、推廣應(yīng)用性技術(shù)成果在推廣應(yīng)用中所取得的效益。

　　(三)  申請評審項目須提供以下基本材料：

　　1、項目評審申請書、項目結(jié)題報告表；

　　2、批準(zhǔn)立項文件、科研項目申請書、A類項目資金使用管理合同書；

　　3、項目實施技術(shù)總結(jié)報告及相關(guān)論文；

　　4、涉及技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的有關(guān)證明材料；

　　5、項目經(jīng)費決算表；

　　6、項目執(zhí)行情況年度報告；

　　7、省衛(wèi)生廳認(rèn)可的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)機構(gòu)出具的最新(不超過半年)檢索查新報告（市衛(wèi)生局項目也可由舟山市醫(yī)學(xué)情報站檢索查新報告）；

　　8、推廣應(yīng)用項目應(yīng)用部門出具的應(yīng)用后產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)、社會效益的證明；

　　9、有動物實驗項目應(yīng)用清潔級以上醫(yī)學(xué)實驗動物的相關(guān)證明；

　　10、軟科學(xué)項目必須有被有關(guān)部門正式采納的證明。

　?。ㄋ模?有下列情況之一者，不予組織成果鑒定：

　　1、項目計劃的主要任務(wù)沒有完成；

　　2、預(yù)定結(jié)果未能實現(xiàn)或研究結(jié)果無科學(xué)或?qū)嵱脙r值；

　　3、提供的驗收文件資料、數(shù)據(jù)不真實；

　　4、擅自修改研究計劃的指標(biāo)內(nèi)容；

　　5、超過計劃期限一年以上仍未完成研究，且事先未申請延期。

 

第三章 經(jīng)費管理

 

　　第七條  學(xué)科建設(shè)經(jīng)費來源：立項部門下?lián)艿膶W(xué)科建設(shè)專項資助經(jīng)費，醫(yī)院給予1：3的比例配套。對于立項部門無專項資助經(jīng)費的學(xué)科，醫(yī)院每年給予2、0萬元的建設(shè)經(jīng)費。

　　第八條  學(xué)科經(jīng)費使用原則：重點學(xué)科專項經(jīng)費實行學(xué)科帶頭人負(fù)責(zé)制，由學(xué)科帶頭人支配使用，主管部門進(jìn)行定期檢查。在醫(yī)院設(shè)立醫(yī)學(xué)重點學(xué)科經(jīng)費專戶，實行?？顚Ｓ?。經(jīng)費使用要遵循“突出重點、保證必需、合理有效”的原則。

　　第九條  學(xué)科經(jīng)費的審批與報銷：各學(xué)科如需用學(xué)科建設(shè)專項經(jīng)費,所支出的費用發(fā)票，由經(jīng)手人及學(xué)科帶頭人簽字，報醫(yī)教科審核，經(jīng)院長審批后在重點學(xué)科專項經(jīng)費中辦理報銷手續(xù)。

　　第十條  科研經(jīng)費來源：由本院職工申請獲得的科研經(jīng)費，可分為政府下?lián)艿目v向課題經(jīng)費、企業(yè)公司來源的橫向課題經(jīng)費和醫(yī)院院級科研經(jīng)費?？v向經(jīng)費到院后，醫(yī)院原則上按1：1給予配套，科研經(jīng)費小于1、0萬元或沒有經(jīng)費資助的立項課題，醫(yī)院原則上給予每項1、0萬元的經(jīng)費資助（院級課題資助經(jīng)費參照執(zhí)行），納入個人科研經(jīng)費帳戶，實行專款專用。  

　　第十一條  科研經(jīng)費的使用

　　（一）縱向和橫向科研經(jīng)費的20%為課題組人工費、加班費，由項目負(fù)責(zé)人提??；課題結(jié)題后通過評審或驗收，剩余經(jīng)費可延續(xù)使用。

　　（二）科研費報銷程序，發(fā)票須由經(jīng)手人和項目負(fù)責(zé)人簽字，經(jīng)醫(yī)教科審核后，到財務(wù)科報銷，并在其經(jīng)費折和財務(wù)帳中，依次扣減。

　　（三）不同學(xué)科或科室間發(fā)生的課題測試費、科研業(yè)務(wù)費等可在院內(nèi)轉(zhuǎn)帳。

　　（四）科研經(jīng)費要嚴(yán)格按規(guī)定范圍使用，如發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為，醫(yī)院有權(quán)要求財務(wù)科停止該課題經(jīng)費使用。課題經(jīng)費將進(jìn)行年度審計，通過審計后，可繼續(xù)使用。當(dāng)課題負(fù)責(zé)人調(diào)離本院，須上交“經(jīng)費折”。

　　第十二條  經(jīng)費使用范圍

　?。ㄒ唬┯糜趯W(xué)科建設(shè)需要購置的儀器設(shè)備、實驗輔助設(shè)備。

　?。ǘ┯糜诮虒W(xué)辦公設(shè)備（電腦、投影儀、相機、移動硬盤等），原則上不超過總經(jīng)費的10%。

　?。ㄈ┯糜趯W(xué)科建設(shè)或課題研究所需外請專家（包括本院或外院）的接待費、講課費、差旅費，原則上不超過總經(jīng)費的10%。

　?。ㄋ模┯杀驹夯蛲庠簠f(xié)作單位承擔(dān)的課題研究工作開支、招聘的科研人員的勞務(wù)開支，此項原則上不超過學(xué)科建設(shè)總經(jīng)費20%。

　?。ㄎ澹┯糜谡n題研究需要的試劑、藥品、材料、實驗動物、標(biāo)本、樣品的采集加工費、化驗費。

　?。㈦s志、查新、資料、復(fù)印、信息等費用，原則上不超過總經(jīng)費的15%。

　　（七）課題評審、鑒定、報獎、申請專利、出版著作等必要的費用；與課題相關(guān)的論文發(fā)表版面費。

　　（八）與學(xué)科建設(shè)相關(guān)的人才培養(yǎng)費，包括國外進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)等有關(guān)的費用或參加與課題相關(guān)的學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)等有關(guān)的會務(wù)費、學(xué)費及差旅費，此項原則上不超過總經(jīng)費的30%。

　　（九）用于本學(xué)科舉辦的學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)班等費用（科研經(jīng)費不予支付）。

　　（十）院科研基金課題的驗收標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)秀（發(fā)表一級雜志論文1篇以上或省廳級課題立項一項）；良好（發(fā)表二級雜志論文2篇或市級課題立項一項）；合格（發(fā)表二級雜志論文1篇以上或市衛(wèi)生局課題立項一項）；不合格（無發(fā)表論文、無課題立項）。

　　第十三條  對購買儀器、教學(xué)辦公設(shè)備等固定資產(chǎn)，須先向醫(yī)教科提出申請并經(jīng)醫(yī)教科會同有關(guān)科室論證，報分管院長同意后方可購買，列入醫(yī)院的固定資產(chǎn)，并辦理登記領(lǐng)用手續(xù)。

 

第四章 學(xué)科建設(shè)及科技成果獎勵

 

　　第十四條  重點學(xué)科考核獎：對各級重點學(xué)科建設(shè)年度及周期考核成績優(yōu)秀者，根據(jù)上級部門獎勵額度，醫(yī)院給予1：1配套獎勵。

　　第十五條  各級科研成果獎：凡當(dāng)年通過鑒定的科研成果，按各級科研部門的當(dāng)年具體規(guī)定和要求準(zhǔn)備申報材料，可在當(dāng)年或次年申請各級科研成果獎；凡獲得區(qū)衛(wèi)生局及以上的科研成果獎，醫(yī)院分別予以1：0、5及1：1配套獎勵。同一課題獲得多項獎項者，按最高獎額予以配套。

　　第十六條  科技成果獲得省廳以上等級獎，醫(yī)院除配套獎勵外，按獲獎等級再給予獎勵1-10萬。

　　第十七條  院級科研成果獎：凡經(jīng)專家鑒定通過的科研課題，進(jìn)入院級科研成果獎的評審，獎項設(shè)一、二、三等獎，獎金分別為：一等獎20000元、二等獎15000元、三等獎8000元。

　　第十八條  院級醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步獎：凡我院開展的新診治手段、方法，新手術(shù)、新術(shù)式及醫(yī)療儀器革新等，既具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性，又有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)療技術(shù)，每二年評審一次，設(shè)一、二、三等獎，獎金分別為：一等獎5000元、二等獎3000元、三等獎1000元。

　　第十九條 優(yōu)秀論文獎

　　（一）凡獲得區(qū)及區(qū)以上自然科學(xué)優(yōu)秀論文獎的論文，醫(yī)院分別給予1：0.5的配套獎勵，同一篇論文獲得多項獎項者，按最高獎額予以配套。

　　（二）院級優(yōu)秀論文獎：凡我院在職職工，在二級以上雜志發(fā)表的論文或出版社公開出版的專業(yè)書籍，都有資格申請評審。申請期刊論文的獎勵者只限第一作者。院級優(yōu)秀論文獎每一年評審1次，設(shè)一、二、三等獎，獎金分別為：一等獎1200元、二等獎800元、三等獎500元。

　　第二十條  重點學(xué)科中標(biāo)獎：凡中標(biāo)省級扶植重點學(xué)科或市級重點學(xué)科，醫(yī)院獎勵5000元；中標(biāo)省級重點學(xué)科，醫(yī)院獎勵10000元；中標(biāo)國家級重點學(xué)科，醫(yī)院獎勵50000元。

 

第五章  學(xué)術(shù)論文報銷及獎勵

 

　　第二十一條  凡我院在職職工，在二級以上雜志及《舟山醫(yī)學(xué)》雜志上發(fā)表的論文或出版社公開出版的專業(yè)書籍，都有資格申請報銷版面費。申請期刊論文的報銷者只限第一作者。版面費報一次。

　　第二十二條  發(fā)表于中華系列雜志論著類論文每篇獎勵3000元，非論著類論文獎勵2000元；其他屬國家一級期刊的論文，論著類每篇獎勵2000元，非論著類論文獎勵1200元；短篇（或版面小于一頁）及個例報道，每篇獎勵300元。以上發(fā)表的論文均予報銷版面費，論文發(fā)表加快費及另加圖片費不予報銷。

　　第二十三條  發(fā)表于國家二級期刊的論著類論文每篇獎勵1000元，非論著類論文獎勵500元；發(fā)表于《舟山醫(yī)學(xué)》上論著類論文每篇獎勵500元，非論著類論文獎勵200元；以上發(fā)表的論文僅報銷版面費。

　　第二十四條  申請報銷（獎勵）者須在論文發(fā)表后一個月內(nèi)向醫(yī)教科提交著作原件、論文復(fù)印件及版面費發(fā)票，由醫(yī)教科審核、匯總，報主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，向財務(wù)科報銷或提取獎金。

　　第二十五條　本規(guī)定從發(fā)文之日起實行，原有相關(guān)規(guī)定同時廢除。本《辦法》解釋權(quán)屬醫(yī)教科。

 

重點專科建設(shè)管理制度

 

　　重點?？平ㄔO(shè)是創(chuàng)立醫(yī)院品牌，增強醫(yī)院競爭實力的一項重要的基礎(chǔ)性工作， 是醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是出成果、出人才、提高醫(yī)療技術(shù)水平的有效途徑。為了加快我院重點?？平ㄔO(shè)步伐，加強學(xué)科管理，制定本制度。

　　―、醫(yī)院成立“重點?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院重點專科建設(shè)的管理工作。醫(yī)教科在重點專科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下對重點?？平ㄔO(shè)進(jìn)行具體管理，并做好?？圃u審迎檢工作。各重點?？瞥闪⒁钥浦魅螢榻M長的?？平ㄔO(shè)小組，具體負(fù)責(zé)本重點?？平ㄔO(shè)的日常管理工作，負(fù)責(zé)接受醫(yī)院和上級有關(guān)部門的評審考核。

　　二、重點專科建設(shè)實行分級管理和目標(biāo)管理，使重點?？平ㄔO(shè)管理逐步科學(xué)化、規(guī)范化，使我院重點?？普w技術(shù)水平進(jìn)入全市、乃至全省同級醫(yī)院的先進(jìn)行列。

　　三、 重點專科名稱以衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的診療科目為標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、以“舟山市重點學(xué)科建設(shè)目標(biāo)考核”作為評估我院重點?？频臈l件和依據(jù)。對達(dá)不到重點?？萍夹g(shù)開展項目90%的學(xué)科，不得申報重點?？啤σ堰^時或上級主管部門已明令禁止開展的技術(shù)項目、無社會和經(jīng)濟(jì)效益的技術(shù)項目，醫(yī)院有權(quán)直接取消。

　　五、確立為市級重點?？频目剖铱梢韵硎茚t(yī)院的各種激勵政策，如設(shè)備購置、人才培訓(xùn)與引進(jìn)、年度評比表彰等。

　　六、重點專科必須完成上級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面的指令性工作任務(wù)。

　　七、重點?？平ㄔO(shè)經(jīng)費的使用，必須接受醫(yī)院的監(jiān)督和審計，接受醫(yī)院有關(guān)行政職能科室的管理和檢査考核。

　　八、加強重點?？祈椖抗芾恚皂椖抗芾泶龠M(jìn)?？瓢l(fā)展。每年進(jìn)行一次檢査， 每三年進(jìn)行一個考核，對未達(dá)標(biāo)的重點專科將給予警告；連續(xù)兩年檢査不合格或出現(xiàn)一票否決情形之一者，取消重點?？瀑Y格。對被取消重點?？瀑Y格的科室，醫(yī)院有權(quán)視情況按一定比例從該科室扣回所投入的重點?？平ㄔO(shè)的專項資金。

　　九、重點專科應(yīng)不斷開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，發(fā)揮龍頭科室、品牌科室作用，帶動其他科室的發(fā)展。

　　十、重點?？票仨毤訌妼W(xué)科帶頭人及后備人才的培養(yǎng)，保證重點?？朴泻侠淼娜瞬盘蓐?。重視繼續(xù)教育及專業(yè)理論和專業(yè)技能的進(jìn)修與培訓(xùn)，進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，加強學(xué)歷和職稱管理。

　　十一、重點?？埔訌娽t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，尤其是醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，加強醫(yī)療安全意識，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，制定醫(yī)療事故防范措施，實行醫(yī)療事故責(zé)任追究。

　　十二、重點專科應(yīng)增加病人收治，保證病床使用率達(dá)到市級重點?？平ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。業(yè)務(wù)收入增長率不低于醫(yī)院平均增長水平，提高經(jīng)濟(jì)收入。

崗前培訓(xùn)制度

 

　　崗前培訓(xùn)的目的是使每位新入院的醫(yī)師能盡快適應(yīng)醫(yī)院的工作環(huán)境，幫助他們了解醫(yī)院，熟悉崗位，明確自己的義務(wù)和責(zé)任，更快更好地勝任未來的工作。

　　第一條 凡新進(jìn)人員必須參加醫(yī)院舉辦的新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)，未經(jīng)崗前培訓(xùn)不得上崗。具體實施辦法依本規(guī)定執(zhí)行。

　　第二條 崗前教育的時間、形式、內(nèi)容： 

　　崗前培訓(xùn)采取集中培訓(xùn)與試用期教育相結(jié)合，集中輔導(dǎo)和自學(xué)相結(jié)合的形式，具體內(nèi)容包括： 

　　1、崗前培訓(xùn)的重要性，教育新入院人員如何做一名合格的醫(yī)院醫(yī)師。 

　　2、醫(yī)院基本概況，勞動紀(jì)律教育，醫(yī)院的院訓(xùn)院紀(jì)院規(guī)。 

　　3、醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)德規(guī)范教育，培養(yǎng)廉潔從醫(yī)的責(zé)任意識。 

　　4、醫(yī)療管理辦法，醫(yī)療衛(wèi)生工作概況，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法釋義，醫(yī)療事故處理辦法，處方管理辦法，病案書寫規(guī)范等，進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、醫(yī)院核心制度、醫(yī)療安全措施，醫(yī)師外出進(jìn)修學(xué)習(xí)規(guī)定等教育。 

　　5、醫(yī)院繼續(xù)教育制度及臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度等。

　　6、傳染病知識教育。

　　7、預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識。

　　8、法制教育及消防安全常識教育。 

　　第三條 培訓(xùn)辦法及要求：

　　新入院醫(yī)師報到后，由人事科提供名單，醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)，結(jié)業(yè)考核，合格后方可上崗。未參加集中培訓(xùn)的新上崗醫(yī)師，試用期內(nèi)除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，依照本制度要求進(jìn)行自學(xué)，由各相關(guān)部門負(fù)責(zé)培訓(xùn)，試用期滿后作出評價，簽署意見，合格后上報人事科，并在醫(yī)教科備案。

　　第四條 醫(yī)教科、人事科應(yīng)事先制定培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容，并對每一位學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)評定。 

　　第五條 崗前培訓(xùn)由醫(yī)教科、人事科具體負(fù)責(zé)，制定培訓(xùn)計劃，安排具體學(xué)習(xí)日程，并組織考試。

　　第六條 各部門的崗前培訓(xùn)負(fù)責(zé)人必須是各科主任或帶教老師。

 

實習(xí)人員管理制度

 

　　實習(xí)是臨床教學(xué)的重要組成部分，也是理論聯(lián)系實際，掌握專業(yè)基本技能，為今后更好地工作打好基礎(chǔ)的過程。為了加強對實習(xí)人員的管理，結(jié)合我院實際，特規(guī)定本管理規(guī)定。

 

一、實習(xí)人員接收

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)院接收全國范圍內(nèi)大中專醫(yī)學(xué)院校全日制學(xué)生。學(xué)歷要求：原則上醫(yī)療專業(yè)本科以上；醫(yī)技專業(yè)大專以上;護(hù)理專業(yè)中專以上。

　?。ǘ嵙?xí)人員的接收工作由醫(yī)教科根據(jù)有關(guān)科室的接收計劃和醫(yī)院的后勤保障能力統(tǒng)籌安排。

　?。ㄈ嵙?xí)院校在實習(xí)前2個月，須將實習(xí)計劃、實習(xí)大綱和實習(xí)人員名冊一式2份交至醫(yī)教科。醫(yī)教科會同護(hù)理部結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定輪轉(zhuǎn)安排表，交有關(guān)科室?guī)Ы特?fù)責(zé)人。任何科室和個人未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意改變計劃。

　?。ㄋ模┝闵嵙?xí)人員應(yīng)填寫《醫(yī)院實習(xí)人員申請表》，加蓋申請人所在院校公章，連同本人身份證、學(xué)生證復(fù)印件郵寄至醫(yī)院醫(yī)教科。醫(yī)教科對申請材料進(jìn)行審核。經(jīng)審核合格者，由醫(yī)教科發(fā)出接收函。

　?。ㄎ澹嵙?xí)費用須在報到時在財務(wù)部一次性交清。中途退學(xué)或被終止實習(xí)者，不予退款。拖欠費用者，不再接收其所在院校其他實習(xí)人員。

 

二、實習(xí)人員管理

 

　　（一）各科室應(yīng)設(shè)專人（中級職稱以上人員）負(fù)責(zé)實習(xí)工作，切實關(guān)心實習(xí)人員的學(xué)習(xí)、工作、生活，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格管理。各科室根據(jù)本科室具體情況及實習(xí)人員要求制定培養(yǎng)計劃，講課計劃，帶教計劃，并于新生報到后上報醫(yī)教科。

　?。ǘ嵙?xí)人員必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，遵守醫(yī)德規(guī)范、勞動紀(jì)律，服從分配，不得自行調(diào)換實習(xí)科室，不得擅自延長實習(xí)時間。注意著裝整齊、舉止端莊。如實習(xí)人員違反規(guī)章制度，將視其情節(jié)給予適當(dāng)教育，直至終止實習(xí)的處理。

　　（三）實習(xí)人員應(yīng)明確職責(zé)，對臨床各項工作均要認(rèn)真負(fù)責(zé)，以避免各種醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。如在實習(xí)期間發(fā)生因工作不負(fù)責(zé)，粗心大意，造成醫(yī)療設(shè)備、儀器、器材的損壞，按規(guī)定賠償損失。

　?。ㄋ模嵙?xí)期間原則上無假期。如遇特殊情況需請假者，必須經(jīng)實習(xí)人員所在院校同意并提供給醫(yī)院書面證明材料，報醫(yī)教科批準(zhǔn)備案后方可休假。

 

三、實習(xí)人員鑒定

 

　?。ㄒ唬┟繉嵙?xí)完一個科室，出科前由帶教老師進(jìn)行考評，寫好個人鑒定。

　?。ǘ嵙?xí)人員實習(xí)期滿后，由醫(yī)教科和護(hù)理部給予綜合鑒定。

　　本規(guī)定自下發(fā)之日起實施，醫(yī)教科負(fù)責(zé)解釋。

 

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度

 

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度

 

　　1、住院醫(yī)師必須經(jīng)過上崗前教育、理論考試、崗前試用（一般試用期為三個月，如遇特殊情況，可適當(dāng)調(diào)整），經(jīng)本人申請，科室、醫(yī)院兩級考核合格方能上崗工作。

　　2、住院醫(yī)師應(yīng)自覺遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的作息時間，按時上下班，不遲到、不早退、不擅離崗位。不得擅自調(diào)班、私自請他人代班。（未獨立值班者，科室排班可考慮兩種方案：一是和帶教老師排同一班，在帶教老師的指導(dǎo)下開展工作；二是每周排6天正常班，在當(dāng)班老師的指導(dǎo)下開展工作）。

　　3、參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師按照醫(yī)院的工作計劃和安排，積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)成績計入年度考核理論或?qū)嵺`技能成績，該項考核成績?yōu)楹诵目己隧椖?，任意一項成績不合格，即視為全年考核不合格?/p>

　　4、住院醫(yī)師按計劃輪轉(zhuǎn)科室，各科室不得擅自調(diào)整輪科計劃，因故需要調(diào)整的個人或科室，需向醫(yī)教科申請，獲批后方可調(diào)整。原則上現(xiàn)有臨床科室必需全部輪轉(zhuǎn)，在某一科延長輪轉(zhuǎn)時間的，不能累計到下一科室。

　　5、住院醫(yī)師必須經(jīng)過出科考核，考核成績經(jīng)醫(yī)教科認(rèn)定合格者，由醫(yī)教科開具出科通知單，方能進(jìn)入下一科室培訓(xùn)，成績不合格或表現(xiàn)不好者，科室提出意見、醫(yī)教科審定，將繼續(xù)在本科室培訓(xùn)一月，再重新考核。

　　6、請病假、事假任意一個月超過15天者，應(yīng)延長該科室培訓(xùn)一個月；

　　7、未完成該科室培訓(xùn)計劃者不能出科，應(yīng)繼續(xù)該科室培訓(xùn)一個周期。

　　8、住院醫(yī)師在輪科培訓(xùn)期間，應(yīng)認(rèn)真填寫《輪科培訓(xùn)考核登記表》，科室考核以科主任上報的科室輪訓(xùn)考核登記表為主。

　　9、住院醫(yī)師在三年培訓(xùn)期間應(yīng)按規(guī)定參加國家規(guī)定的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，每年不得少于25學(xué)分，中醫(yī)藥學(xué)分不得低于10學(xué)分。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育為核心考核項，年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)不到規(guī)定學(xué)分的，視為年度考核不合格。

　　10、新調(diào)入人員，在原工作單位已經(jīng)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的，由原工作單位出具培訓(xùn)證明，培訓(xùn)工作量予以承認(rèn)。

 

二、住院醫(yī)師培訓(xùn)管理制度

 

　?。ㄒ唬┡嘤?xùn)內(nèi)容

　　1、住院醫(yī)師培訓(xùn)模式：3+X（2-5）住院醫(yī)師培訓(xùn)時間為5年，第一階段為通科輪轉(zhuǎn)3年，主要在二級學(xué)科及相關(guān)學(xué)科范圍內(nèi)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)（選擇內(nèi)科方向、外科方向、?？品较?，三年培訓(xùn)結(jié)束后不得更改專業(yè)方向），第二階段?？婆嘤?xùn)2-5年，在三級學(xué)科進(jìn)行培養(yǎng)，達(dá)到低年資專科醫(yī)師水平。

　　2、住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)：通過全面、正規(guī)、嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使受訓(xùn)者在完成培訓(xùn)后達(dá)到低年資主治醫(yī)師水平，具體要求如下：

　?。?）掌握相關(guān)二級學(xué)科的基礎(chǔ)理論，具有較系統(tǒng)的二級學(xué)科知識，了解國內(nèi)外相關(guān)三級學(xué)科的新進(jìn)展，并能運用于實際工作。

　?。?）有本專業(yè)三級學(xué)科較豐富的臨床經(jīng)驗和較強的臨床思維能力，較熟練地掌握本專業(yè)三級學(xué)科的臨床技能，能獨立處理本專業(yè)三級學(xué)科常見病及某些疑難病癥，能對下級醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并能擔(dān)任指導(dǎo)本科生的教學(xué)工作。

　?。?）初步掌握臨床科研方法，能緊密結(jié)合臨床實踐，寫出具有一定水平的學(xué)術(shù)論文。

　?。?）能比較熟練地閱讀本專業(yè)三級學(xué)科的外文書刊，并具有一定的聽、說、寫能力。

　?。?）具備良好的從醫(yī)所需的人文綜合素質(zhì)。

　?。ǘ┡嘤?xùn)要求

　　1、綜合素質(zhì)要求：

　?。?）嚴(yán)謹(jǐn)、求實的工作作風(fēng)，對醫(yī)療技術(shù)精益求精的科學(xué)態(tài)度。

　　（2）“關(guān)懷服務(wù)”的職業(yè)理念和優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

　?。?）良好的醫(yī)患溝通能力。

　?。?）遵紀(jì)守法，團(tuán)結(jié)協(xié)作。

　　2、基本理論及臨床技能要求：依照各二級學(xué)科的《培訓(xùn)大綱》要求執(zhí)行。

　　3、專業(yè)外語：以自學(xué)為主，要求系統(tǒng)、認(rèn)真地閱讀各學(xué)科指定的外文專著和有關(guān)文獻(xiàn)、專業(yè)雜志，并具有一定的聽、說、寫能力。

　　4、科研能力：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下培養(yǎng)一定的科研能力。

 

三、住院醫(yī)師培訓(xùn)考核制度

 

　　（一）日?？己思坝涗?/p>

　?。?）住院醫(yī)師工作日的安排：工作日每年為240天，因事假、病假及其它事由耽擱的工作日，須在次年內(nèi)補足。

　?。?）請假3天以下（含3天）由本人書面申請，指導(dǎo)教師和科室主任簽字后生效，并登記在考核表上；3天以上，由住院醫(yī)師培訓(xùn)部簽字后生效；年度假期安排根據(jù)科室情況僅能在本年內(nèi)予以安排。不假離開醫(yī)院者，由住院醫(yī)師培訓(xùn)部通知其家屬并作出相應(yīng)處理，不假離開醫(yī)院者按曠工處理（見細(xì)則），礦工超過5天以上者視情節(jié)終止培訓(xùn)。

　　（3）住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將當(dāng)天完成的工作內(nèi)容如實填寫在培訓(xùn)工作量化登記本上，由指導(dǎo)教師逐項簽字，經(jīng)科室主任審核簽名，工作量方可生效。

　?。ǘ┹嗈D(zhuǎn)考核

　　1、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)完一個科室時，由該科住院醫(yī)師培訓(xùn)管理小組（高年資主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師、科主任三人以上）按照培訓(xùn)實施細(xì)則要求，對住院醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核，并做好記錄?？己隧氄鎸崳坏米哌^場，一旦發(fā)現(xiàn)虛假作弊，成績?nèi)繜o效。

　　2、各科室應(yīng)有理論考核試卷、評分標(biāo)準(zhǔn)，技能考核項目評分表并有監(jiān)考老師兩人簽名（備案）。

　　3、完成第一階段培訓(xùn)并考試（考核）全部合格者，頒發(fā)《吉林省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，不合格者將延長一年的培訓(xùn)或終止培訓(xùn)。

 

四、住院醫(yī)師醫(yī)療管理制度

 

　?。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量管理制度

　　1、值班醫(yī)師必須依法獲得《醫(yī)師職業(yè)證書》；

　　2、應(yīng)根據(jù)病情需要，隨時巡視，仔細(xì)觀察病情變化。對所管病人要逐個檢查，重點巡視重危疑難病人及待診斷、新入院、手術(shù)后病人；根據(jù)病情變化更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見，檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。

　　3、住院醫(yī)師對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，爭分奪秒，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告上級醫(yī)生和有關(guān)部門。

　　4、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，必須查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

　　5、病歷書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

　　6、醫(yī)囑的下達(dá)按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》第二十九條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）住院醫(yī)師值班和交接班制度

　　1、值班醫(yī)師必須依法獲得《醫(yī)師職業(yè)證書》2年以上，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)具有我院“處方權(quán)”及醫(yī)師編碼。

　　2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房，做到對所有在科病人情況心中有數(shù)，危重病人實行床前交班。

　　3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況及處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師應(yīng)將值班期間的病情變化、處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。

　　4、值班期間急診入院病人，要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。

　　5、值班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人的臨時處理，遇有難題時應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理。

　　6、值班醫(yī)師與護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全全面檢查一次。

　　7、認(rèn)真完成交、接班記錄，并在每日晨交班時將當(dāng)班期間病人的病情及處理進(jìn)行詳細(xì)匯報。

　　（三）醫(yī)患溝通制度

　　1、患者入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況，主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者提出的有關(guān)問題。

　　2、患者病情變化，有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前，變更治療方案時，貴重藥品使用前，發(fā)生欠費且影響患者治療時，術(shù)前、書中改變術(shù)式，麻醉前，輸血前，以及使用醫(yī)保以外的診療項目或藥品前，應(yīng)及時與患者或家屬溝通。

　　3、患者出院時，向患者或家屬說明患者在院時的診療情況，出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期復(fù)查等內(nèi)容。

　　4、與患者或家屬溝通時應(yīng)本著誠信的原則，尊重并耐心傾聽對方的傾訴，耐心解答對方提出的問題。

　　5、患者如對醫(yī)療或服務(wù)質(zhì)量提出意見，應(yīng)耐心解釋、疏導(dǎo)，不可隨意解釋醫(yī)療問題，造成醫(yī)療糾紛。

　?。ㄋ模┽t(yī)德醫(yī)風(fēng)要求

　　1、以救死扶傷、防病治病為己任，實行人文關(guān)懷，熱愛本職，認(rèn)真工作，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，千方百計為病人解除病痛，獻(xiàn)身人民的衛(wèi)生事業(yè)。

　　2、尊重病人的人格和權(quán)利，對待病人，部分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況等，都應(yīng)一視同仁。

　　3、認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，同級醫(yī)師要相互尊重，互相學(xué)習(xí)，相互支持；尊重上級醫(yī)師，虛心學(xué)習(xí)，服從指導(dǎo)。

　　4、堅持醫(yī)療原則，自覺抵制和糾正不正之風(fēng)，不開人情方，假診斷證明，不謊報數(shù)據(jù)，不剽竊他人的成果，不弄虛作假，出現(xiàn)差錯事故及時向上級匯報，積極采取補救措施。

　　5、對需手術(shù)病人，應(yīng)慎重選擇手術(shù)，采取最佳術(shù)式，術(shù)前周密準(zhǔn)備，術(shù)中精心施術(shù)，術(shù)后細(xì)心觀察。

 

五、住院醫(yī)師培訓(xùn)獎懲制度

 

　　（一）在招收錄取中，提供虛假證明者，一經(jīng)查實，立即終止培訓(xùn)，并全額退還醫(yī)院發(fā)放的助學(xué)金和補貼，之前所完成的培訓(xùn)工作量一律不予承認(rèn)，并保留向兄弟醫(yī)院通報情況的權(quán)利。

　?。ǘ┡嘤?xùn)過程中，在工作量化登記、考試、考核中弄虛作假者（包括主任、帶教老師簽名），一經(jīng)查實，立即終止培訓(xùn)，之前所完成的工作量酌情予以承認(rèn)。

　?。ㄈ┎话摧嗈D(zhuǎn)計劃轉(zhuǎn)科的、自行到科室報到者；出科未經(jīng)考核者視為培訓(xùn)計劃（時間）無效。

　　（四）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者應(yīng)及時在醫(yī)教科登記注冊，如不按時注冊的將不予晉升工資標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ㄎ澹W(xué)員在第一年培訓(xùn)期間，應(yīng)為24小時負(fù)責(zé)制。在整個階段培訓(xùn)期間不得無故請事假，如有病假在三個月以上或懷孕生產(chǎn)不能按時完成培訓(xùn)任務(wù)者，自動留級。

　?。┑V工一天按100元扣發(fā)，超過五天者扣發(fā)全部工資及補貼，并視情節(jié)終止培訓(xùn)。

　　（七）工作中出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度惡劣（病人有效投訴），工作責(zé)任心差，或不遵守勞動紀(jì)律者，科室投訴到培訓(xùn)部的，視為考核不合格，必須在該科室繼續(xù)培訓(xùn)一 個周期，此培訓(xùn)周期只發(fā)放基本工資和補貼。

　?。ò耍┡嘤?xùn)過程中，因嚴(yán)重違反規(guī)定出現(xiàn)醫(yī)療差錯、引發(fā)醫(yī)療糾紛、造成醫(yī)療事故，將按照我院及衛(wèi)生部、教育部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》給予處罰（包括經(jīng)濟(jì)賠償），該追究刑事責(zé)任的移交司法機關(guān)。

　?。ň牛┡嘤?xùn)期間，工作認(rèn)真積極，對醫(yī)院做出突出貢獻(xiàn)者，醫(yī)院將給予獎勵。在留院和推薦工作單位時將優(yōu)先考慮。

　?。ㄊ┳≡横t(yī)師享有同本院職工相同的獎勵待遇，如：文章獎勵、行政獎勵、婚育、假期、夜班補助等。

　　

六、附則 

 

　?。ㄒ唬┍疽?guī)定適用于醫(yī)院全體住院醫(yī)師。

　?。ǘ┍疽?guī)定由醫(yī)教科負(fù)責(zé)解釋。

 

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度

 

　　基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)是發(fā)展醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量的重要保證，是提高醫(yī)療服務(wù)安全性和有效性的重要措施，對醫(yī)護(hù)人員強化三基訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的三嚴(yán)作風(fēng)，是提高醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)的有效途徑，為此特制定舟山廣安骨傷醫(yī)院“三基三嚴(yán)”

培訓(xùn)考核制度。

　　一、醫(yī)院把師級及師級以下醫(yī)護(hù)人員列入“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核對象。

　　二、醫(yī)師及以下的醫(yī)生“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核由醫(yī)教科統(tǒng)一安排部署：師級及以下的護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核由護(hù)理部統(tǒng)一安排部署，各科室負(fù)責(zé)實施。

　　三、三基三嚴(yán)培訓(xùn)教材以湖南科學(xué)技術(shù)出版社《三基訓(xùn)練護(hù)理分冊》、《三基訓(xùn)練醫(yī)師分冊》為基礎(chǔ)。

　　四、培訓(xùn)形式以自學(xué)、函授、專題講座、個案護(hù)理查房等形式進(jìn)行。

　　五、考核以理論知識筆試、晨會提問、實際操作等形式進(jìn)行定期或不定期抽查考試。“三基”理論知識考試和實際技能考核每年至少一次。

　　六、培訓(xùn)內(nèi)容包括：規(guī)范化培訓(xùn)、在職繼續(xù)教育培訓(xùn)、急救知識、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)法律法規(guī)、核心制度及技能培訓(xùn)。住院醫(yī)師必須參加省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并通過考核：40歲以下醫(yī)護(hù)人員中，中專以下學(xué)歷人員必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育函授學(xué)習(xí)鼓勵大專學(xué)歷人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育本科函授學(xué)習(xí)。

　　七、對每次學(xué)習(xí)的時間、內(nèi)容、培訓(xùn)和受培訓(xùn)者、考試成績進(jìn)行詳細(xì)記錄。

　　八、理論考試80分為合格，技能操作90分為合格。

　　九、無故不參加集中培訓(xùn)的，一次扣獎金100元，無故不參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不得晉升中級職稱，對理論考試、技能考核成績不合格的，每次扣獎金200元，并進(jìn)行重新強化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，直至掌握，考試合格。

 

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

 

　?。ǎ┛剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)由科室主任主持，全體醫(yī)生參加。

　　（二）時間要求每月至少一次，每次一般不短于一小時。

　?。ㄈ﹥?nèi)容為業(yè)務(wù)知識，主要是新進(jìn)展、新技術(shù)，也可以是經(jīng)驗教訓(xùn)等等。

　　（四）按規(guī)定格式作記錄并要求參加者親自簽名。

　?。ㄎ澹┯涗洷緫?yīng)附上內(nèi)容材料。

 

學(xué)術(shù)活動管理制度

 

　　學(xué)術(shù)活動系指院內(nèi)、外（含外單位委托）召開的各種研討會、培訓(xùn)會、繼教會、學(xué)術(shù)交流會及論文交流、發(fā)表。學(xué)術(shù)活動工作由醫(yī)教科負(fù)責(zé)管理。

院內(nèi)的學(xué)術(shù)活動包括各類培訓(xùn)班、疑難病例、死亡病例及自動出院病例討論會及外單位委托在我院進(jìn)行的學(xué)術(shù)討論會等，醫(yī)務(wù)人員必須參加，并達(dá)到規(guī)定的聽課率。

　　參加學(xué)術(shù)交流的論文必須具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性，有學(xué)術(shù)交流的價值，注意隱私和保密問題。所有論文（包括投稿和學(xué)術(shù)交流）必須經(jīng)過?？茖徍?，醫(yī)教科復(fù)核后，由科教院長審核，才準(zhǔn)予以外送交流和發(fā)表。進(jìn)修人員以我院資料寫成論文的，應(yīng)署我院的單位地址，并按上述程序?qū)徍撕蟛艤?zhǔn)予外送發(fā)表。

　　院外學(xué)術(shù)活動包括國家級、行政區(qū)級、省級及市、地級。參加活動人員必須出具參與活動的依據(jù)，如論文交流通知等（繼續(xù)教育項目除外），須先經(jīng)醫(yī)教科審核，院領(lǐng)導(dǎo)同意備案后才準(zhǔn)予參加。

　　參加學(xué)術(shù)活動，每人每年經(jīng)費報銷不超過一次。對參加全國以上專業(yè)學(xué)術(shù)會議并在大會宣讀論文、作專題報告者，經(jīng)醫(yī)教科審核，院長審批的學(xué)術(shù)活動另當(dāng)別論。

　　學(xué)習(xí)假期的處理：員工參加經(jīng)醫(yī)院同意的學(xué)歷、職稱教育學(xué)習(xí)，應(yīng)事先填寫請假單，并附參加學(xué)習(xí)的有效通知單，經(jīng)科室、職能部門同意后報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，院辦室備案。學(xué)習(xí)期間不扣工資，獎金按日扣除，由辦公室根據(jù)請假時間在次月1日開單給財務(wù)科。醫(yī)院外派的短期學(xué)術(shù)活動或?qū)W術(shù)會議等，工資獎金照發(fā)。

　　鼓勵學(xué)術(shù)論文投稿發(fā)表。醫(yī)院對被在學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的論文的版面費予以全額報銷，并對優(yōu)秀論文給予獎勵（獎勵辦法參見有關(guān)規(guī)定）。醫(yī)院不支持一稿多投。對違反學(xué)術(shù)研究、紀(jì)律、弄虛作假、敗壞醫(yī)院聲譽者，醫(yī)院將作出相應(yīng)處理。

 

第四章、公共衛(wèi)生管理制度

醫(yī)院公共衛(wèi)生管理制度

　　為加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理工作，提供及時、科學(xué)的防治決策信息，有效預(yù)防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，現(xiàn)根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，制定本制度。

　　1、突發(fā)事件應(yīng)急處理各部門要遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針。貫徹分級負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時、措施果斷的應(yīng)急工作原則，建立應(yīng)急管理網(wǎng)絡(luò)，并行使相應(yīng)的權(quán)力和職貴，各級有關(guān)科室和相關(guān)入員應(yīng)通力合作，保證各項應(yīng)急工作的順利執(zhí)行。加強法制觀念，依法應(yīng)對突發(fā)事件。一旦突發(fā)事件發(fā)生，立即啟動應(yīng)急系統(tǒng)。

　　2、各有關(guān)部門應(yīng)首先保證突發(fā)事件應(yīng)急處理所需的、合格的通訊設(shè)備、醫(yī)療救護(hù)設(shè)備、救治藥品、醫(yī)療器械、防護(hù)物品等物資的調(diào)配和儲備，做好后勤保障工作。服從衛(wèi)生主管部門突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部的統(tǒng)一指揮。

　　3、醫(yī)教科在院長的領(lǐng)導(dǎo)下要組織相關(guān)科室，建立流行病學(xué)調(diào)查隊伍，負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查與處理，搜索密切接觸者、追蹤傳染源，必要時進(jìn)行隔離觀察；進(jìn)行疫點消毒及其技術(shù)指導(dǎo)。

　　4、按照法律要求實行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)疑似的突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情時，應(yīng)立即用電話通知疫情管理人員，疫情管理人員要立即報告院長，同時向轄區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)進(jìn)行報告。任何單位和個人不得隱、緩報、謊報或投意他人隱、緩報、謊報。

　　5、醫(yī)院對因突發(fā)事件致病的人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援，對就診病人進(jìn)行接診治療，并書寫詳細(xì)、完整的病歷記錄；對需要轉(zhuǎn)送的病人，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將病人及其病歷記錄的復(fù)印件轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機構(gòu)。有權(quán)要求在突發(fā)事件中需要接受隔離治療、醫(yī)學(xué)觀察的病人、疑似病人和傳染病病人密切接觸者在采取醫(yī)學(xué)措施時予以配合。拒絕配合的，報公安機關(guān)依法協(xié)助強制執(zhí)行，并配合衛(wèi)生行政主管部門進(jìn)入突發(fā)事件現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查、采樣、技術(shù)分析和檢驗，不得以任何理由子以拒絕。

　　6、對傳染病要按《傳染病防治法》等相關(guān)的法律法律要求，做到早烤現(xiàn)、早告、早隔離、早治療，切斷傳播涂徑防止做，、嚴(yán)格執(zhí)行各項消毒幅高、醫(yī)院感染控等各項制度和措施，做好人員防護(hù)，防止交叉感染和院內(nèi)感染的發(fā)生，做好污物、污水的無害化處理。

　　7、醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報告任務(wù)，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情信息監(jiān)測報告制度并定期對醫(yī)生和實習(xí)生進(jìn)行有關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)

　　8、發(fā)現(xiàn)人畜共患傳染病時，疾病預(yù)防控制機構(gòu)和農(nóng)、林部門應(yīng)當(dāng)互相通報疫情

　　9、發(fā)現(xiàn)報、緩報、謊報或授意他人不報告突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或傳染病疫情的，拒絕接診病人的，拒不服從突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部調(diào)度的對其主要領(lǐng)導(dǎo)、主管人員和直接責(zé)任人給予行政處分，造成疫情播散或事態(tài)惡化等嚴(yán)重后果的，由司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。

 

突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告制度

 

　　1、我院對突發(fā)公共衛(wèi)生事件不得隱瞞、謊報、遲報或授意他人隱、謊報、遲報突發(fā)公共衛(wèi)生事件及相關(guān)信息。

　　2、指定專心負(fù)責(zé)突發(fā)衛(wèi)生事件及相關(guān)信息的報告管理工作。

　　3、設(shè)置專門的舉報熱線電話，接受公眾對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的舉報、咨詢和監(jiān)督。對公眾舉報的突發(fā)公共衛(wèi)生事件、經(jīng)調(diào)查核實確認(rèn)，按規(guī)定程序上報。

　　4、報告范圍：傳染病曝發(fā)流行，群體性不明原因性疾病、食物中毒、職業(yè)中毒、群體性預(yù)防接種發(fā)應(yīng)和群體性藥物反應(yīng)，醫(yī)源性感染事件、重大環(huán)境污染事故、核事件和放射事故、有害生物與化學(xué)毒品播散，以及因自然災(zāi)害、事故災(zāi)難或社會安全等事件引起的嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其相關(guān)信息。

　　5、報告程序：獲得突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息后，應(yīng)在2小時以內(nèi)以電話或傳真等方式向其縣疾病預(yù)防和縣衛(wèi)計委報告。

　　6、報告內(nèi)容：首次報告應(yīng)盡可能說明事件的發(fā)生時間、地點、波及范圍、愛累人數(shù)、主要癥狀和體征、可能的原因、事件性質(zhì)的初步判定；根據(jù)事件的嚴(yán)重程度、發(fā)展變化及控制情況及時進(jìn)行事件的進(jìn)程報告及結(jié)案報告，包括事件的性質(zhì)、危害程度、流行病學(xué)分布、事態(tài)評估存在的隱患、控制措施及效果等內(nèi)容。

　　7、定期對突發(fā)公共衛(wèi)事件的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計匯總和分析。根據(jù)需要隨時做好醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專題分析；突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生期間，要做好事件動態(tài)與應(yīng)急工作進(jìn)展情況的追蹤，及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

　　8、每年對醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，檢查結(jié)果要上報上級。

　　9、突出公共衛(wèi)生事件報告的有關(guān)原始記錄和表格，調(diào)查分析報告、匯總分析總結(jié)等文檔應(yīng)定期整理歸檔，有關(guān)電子文檔和數(shù)據(jù)要硬件備份保存。

　　10、未經(jīng)批準(zhǔn)和授權(quán)不得泄露和公布突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關(guān)鍵信息，以為事件受累者的個信息。

　　11、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告人：張海萍，做好及時規(guī)范報送突發(fā)事件緊信息。

第五章、健康教育管理制度

 

健康教育管理制度

 

　　開展醫(yī)院健康教育是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。健康教育是醫(yī)療保健服務(wù)的組成部分和有效易行的治療手段，健康教育是三級預(yù)防的中藥內(nèi)容；健康教育是預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病的有效措施；健康教育本身就是一種治療方法。健康教育是密切醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院精神文明建設(shè)的紐帶。

 

一、醫(yī)院健康教育資料檔案整理和收存制度

 

　　健康教育各種資料、檔案的收存是醫(yī)院健康教育管理的中藥組成部分，其作用一為考核、考證依據(jù)；二為總結(jié)經(jīng)驗，提升為管理辦法、制度所需。

　　1、各科負(fù)責(zé)醫(yī)教科開展健教工作文字記錄，如工會座談會，健康教育科普講座，各種健康教育資料領(lǐng)取發(fā)放，電視播放等。需照圖片請與醫(yī)教科聯(lián)系。   

　　2、醫(yī)教科、院辦、宣傳科組織的街頭、下鄉(xiāng)咨詢，需留圖片、宣傳片留樣。

　　3、醫(yī)教科組織的衛(wèi)生大課堂需留圖片和講稿。

　　4、宣傳科負(fù)責(zé)媒體健康教育資料收集。

　　5、醫(yī)教科負(fù)責(zé)衛(wèi)生科普欄，各種會議圖片，負(fù)責(zé)全院健康教育檔案收存指導(dǎo)，并同意管理。

 

二、病區(qū)健康教育工作制度

 

　　1、根據(jù)我院情況，病區(qū)衛(wèi)生宣教工作，以個別指導(dǎo)與集體講解相結(jié)合的方式進(jìn)行，宣傳對象主要是病員和家屬。

　　2、醫(yī)護(hù)人員在接待病人入院時，病員診療過程中，以及病員出院時均應(yīng)根據(jù)病情和心里進(jìn)行衛(wèi)生宣傳、指導(dǎo)用藥及健康咨詢。

　　3、護(hù)士長（或指派護(hù)理人員）定期召開病員座談會或?qū)W習(xí)會，選產(chǎn)常見病、多發(fā)病的防治、護(hù)知識。

　　4、病區(qū)內(nèi)定點設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄或黑板報，由病區(qū)根據(jù)發(fā)病歸來吧和疾病特點定期更換。

　　5、督促病員搞好個人衛(wèi)生，注意病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生。

　　6、根據(jù)醫(yī)院健康教育規(guī)范，對病人或家屬開展多種形式的健康教育，包括入院教育、住院教育、出院教育三部分，按每個部分的不同側(cè)重點進(jìn)行相關(guān)知識的教育。

　　7、開展：“吸煙有害健康”宣傳資料，有禁煙標(biāo)志和控?zé)煷胧?。醫(yī)院工作人員在診療疾病的過程中須向病人或家屬宣傳吸煙對人體的危害，對病人及家屬吸煙要進(jìn)行勸阻和健康宣教。

 

三、醫(yī)院門急診教育教育規(guī)章制度

 

　　1、各科要根據(jù)患者及家屬的不同需要，在診療過程中有針對性的開展健康教育工作。

　　2、各科候診護(hù)士在接待病人時，需開展候診知識及本科常見病，多發(fā)病宣傳，科采用口頭講解，宣傳欄，發(fā)放衛(wèi)生宣傳品。

　　3、醫(yī)師在接待中應(yīng)針對病情開展口頭教育，發(fā)放健康教育處方。

　　4、電視要定期播放健康教育知識。

　　5、開展：“吸煙有害健康”宣傳教育，有禁煙標(biāo)志和控?zé)煷胧?。醫(yī)院工作人員在診療疾病的過程中須向病人或家屬宣傳吸煙對人體的危害，對病人及家屬吸煙要進(jìn)行勸阻和健康宣教。

 

控?zé)煿ぷ髦贫?/strong>

 

　　根據(jù)上級有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于成年人要積極進(jìn)行正面教育和引導(dǎo)的精神，提倡文明、健康的生活方式，特此制訂以下工作制度：

　　1、醫(yī)院成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組，制訂控?zé)煿ぷ髦贫龋訌妼︶t(yī)務(wù)人員控?zé)煹刃麄鹘逃ぷ?。控?zé)熑藛T加強對公共場所中吸煙人員的勸告工作。

　　2、醫(yī)院要加強對吸煙危害的宣傳，每樓層及會議室張貼禁煙標(biāo)

志。

　　3、為配合“無煙日”，醫(yī)院辦公室每年刊出1-2期的控?zé)熜麄鳈凇?/p>

　　4、行政辦公室人員要帶頭實行控?zé)煿ぷ鳎R床醫(yī)生在查房，診療過程中禁止吸煙。

　　5、積極爭取開展“無煙病區(qū)”等活動，使醫(yī)院病房病人治療環(huán)境舒適。

　　6、會議期間提倡禁止吸煙。

　　7、適當(dāng)時候把控?zé)煿ぷ骷{入醫(yī)院科室綜合目標(biāo)管理之中。 

 

第六章、傳染病管理制度

 

　?。ㄒ唬┱J(rèn)真貫徹實施《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情信息報告管理辦法》。成立醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組、非典型肺炎防治領(lǐng)導(dǎo)小組、霍亂搶救領(lǐng)導(dǎo)小組、AIDS診治領(lǐng)導(dǎo)小組等負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。指定傳染病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和一系列制度、規(guī)范、疾病監(jiān)測獎罰細(xì)則，使整個工作制度化、規(guī)范化。

　　（二）臨床醫(yī)務(wù)人員，凡發(fā)現(xiàn)各類傳染病人應(yīng)立即填寫傳染病報告卡，按法定傳染病報告實現(xiàn)報醫(yī)院醫(yī)教科。凡發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、傳染性非典型肺炎及乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)立即報告醫(yī)院醫(yī)教科，并在2小時內(nèi)填寫傳染病報告卡。

　?。ㄈ┨顚憘魅静蟾婵☉?yīng)字跡端正、清晰、各項目均應(yīng)填寫完整、不得遺漏，確診日期與天卡日期不超過法定報告時限。實習(xí)醫(yī)生填寫傳染病報告卡后，必須由帶教醫(yī)師簽名。

　?。ㄋ模φ`診、疑似病例經(jīng)確診后應(yīng)及時更正或補報。醫(yī)教科逐日核對門診工作日志，定期檢查全院各類傳染報告卡情況。

　?。ㄎ澹└黝悎蟾婵ㄌ顚懪c獎金掛鉤，在抽查中發(fā)現(xiàn)漏報等違規(guī)現(xiàn)象，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以扣罰。造成嚴(yán)重后果者，追究科室和當(dāng)事人法律責(zé)任。

　?。┯杏媱澋拈_展防治傳染病知識的講座并測試，對新上崗位人員進(jìn)行《傳染病防治法》及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。

　?。ㄆ撸┽t(yī)教科同時負(fù)責(zé)檢查、督促、統(tǒng)計、上報工作，實施相應(yīng)管理制度，做好及時網(wǎng)絡(luò)直報工作。傳染病報告及時率和上報率要求達(dá)到99%以上。

 

法定傳染病報告制度

 

　　按《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定：

　?。ㄒ唬┓ǘ▊魅静》譃榧最?、乙類和丙類。

　　(1)甲類傳染病:鼠疫、霍亂；

　　(2)乙類傳染病:傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。

　　(3)丙類傳染病:流行性感冒(含甲型H1N1流感)、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、手足口病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

　　(4)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門決定列入乙類、丙類傳染病管理的上述規(guī)定以外的其他傳染病(其他傳染病、非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、水痘、森林腦炎、結(jié)核性胸膜炎、人感染豬鏈球菌、不明原因肺炎、不明原因、其它)。

　　(5)省級人民政府決定按照乙類、丙類管理的其他地方性傳染病。

　　(6)執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及原因不明的傳染病后、應(yīng)及時向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)報告。

 

　　報告內(nèi)容：

　　報告內(nèi)容包括常規(guī)疫情報告(法定傳染病報告)，特殊疫情報告(暴發(fā)疫情、重大疫情、災(zāi)區(qū)疫情、新發(fā)現(xiàn)的傳染病、突發(fā)原因不明的傳染病)，傳染病菌中、毒種丟失的報告。

　　(1)甲、乙、丙類傳染病，按照《中華人民共和國報傳染病告卡》的要求填報。報告卡統(tǒng)一用A4紙印制，使用鋼筆或圓珠筆填寫，項目完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，填報人簽名。傳染病報告病例分為實驗室確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。對鼠疫、霍亂、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病，按照規(guī)定報告病原攜帶者。炭疽、病毒性肝炎、梅毒、瘧疾、肺結(jié)核分型報告。炭疽分為肺炭疽、皮膚炭疽和未分型三類;病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五類;梅毒分為一期、二期、三期、胎傳、隱性五類;瘧疾分為間日瘧、惡性瘧和未分型三類;肺結(jié)核分為涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢四類。未進(jìn)行發(fā)病報告的死亡病例，在填寫報告卡時，應(yīng)同時填寫發(fā)病日期(如發(fā)病日期不明，可填接診日期)和死亡日期。

　　(2)傳染病專項監(jiān)測、專項調(diào)查信息的報告

　　對于開展專項報告的傳染病(性病、結(jié)核、艾滋病及HIV感染者)，除專病報告機構(gòu)外，其余各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)診斷病例同時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

　　(3)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)原因不明傳染病或可疑的新發(fā)傳染病后，應(yīng)及時向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)報告。疾病預(yù)防控制機構(gòu)立即電話報告上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)與同級衛(wèi)生行政部門，同時做好認(rèn)真記錄與調(diào)查核實。

　　(4)各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)接到任何單位和個人報告的傳染病病人或者疑似傳染病病人后，要認(rèn)真做好疫情記錄，登記報告人、報告電話、報告事件、疫情發(fā)生時間、地點、發(fā)病人數(shù)、發(fā)病原因等。并立即電話報告上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)與同級衛(wèi)生行政部門，同時進(jìn)行調(diào)查核實。

　　(5)傳染病菌中、毒種丟失的報告

　　傳染病菌中、毒種丟失屬于《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的內(nèi)容之一，各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到疫情后要在1小時內(nèi)報告上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)與同級衛(wèi)生行政部門。

 

　　報告時限：

　　責(zé)任報告單位和責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎等按照甲類管理的傳染病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應(yīng)于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡(luò)報告。

　　對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。

 

第七章、病案統(tǒng)計

病案管理員崗位職責(zé)

 

　?。ㄒ唬?、在醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

　?。ǘ?、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

　?。ㄈ?、負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

　?。ㄋ模?、負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

　　（五）、查找再次入院和復(fù)診病員的病案號，保證病案的供應(yīng)，認(rèn)真辦理借閱病案手續(xù)。

　　（六）、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案。

　　（七）、做好病案的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。

　?。ò耍⒆龊貌∪穗[私等安全、保密工作，保障庫房安全。

　?。ň牛?、嚴(yán)禁偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

 

病案回收人員職責(zé)

 

　?。ㄒ唬?、每天到護(hù)士站回收科室住院報表，出院病案3日回收率大95%。7日回收病案室達(dá)100%。死亡病案7日歸檔。100%控制出院病案去向。

　　（二）、回收時要檢查病案是否完整，當(dāng)天回收的病案及時登記，簽字核實，再交其他工作人員使用。

　　（三）、負(fù)責(zé)幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報的各種檢查單。

　?。ㄋ模?、每月統(tǒng)計一次病房各科逾期回收的病案，含病案號、主管醫(yī)生的姓名、遲交天數(shù)，上報領(lǐng)導(dǎo)。

　?。ㄎ澹⒔栝啿v嚴(yán)格登記，借出病案三天內(nèi)及時歸還。

 

病案整理裝訂人員職責(zé)

 

　　1、負(fù)責(zé)對每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書寫規(guī)范要求，按順序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

　　2、檢查病案各主要部分內(nèi)容有無缺失，如住院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書等。

　　3、檢查各種紙張有無不合格現(xiàn)象及各種回報單是否按規(guī)格張貼。

　　4、發(fā)現(xiàn)書寫有缺陷的文書，則要登記，并通知主管醫(yī)生或護(hù)士及時補救。

　　5、病案帶封面書寫正確，字跡要清晰，裝訂要整齊。

病案編碼員人員的職責(zé)

 

　　1、負(fù)責(zé)全院出院病人病案的錄入工作，保證病案首頁錄入項目的完整性，確保醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

　　2、編碼人員要求工作具有耐心、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的態(tài)度，填寫ICD-10和ICD-9CM-3編碼分類各項目時，字跡要清楚、整齊和準(zhǔn)確。

　　3、編寫每一個疾病和手術(shù)編碼時都要參閱病歷內(nèi)容，反復(fù)核對，確定無誤時才能輸入電腦，其錯誤率不得高于1%，必要時通知主管醫(yī)生進(jìn)行修改和補充。

　　4、要努力學(xué)習(xí)國際疾病分類知識和編碼原則，不斷提高業(yè)務(wù)水平及編碼準(zhǔn)確率。

　　5、遇到疑難問題要認(rèn)真翻閱病歷，進(jìn)行磋商討論，以防主觀地錯誤。

 

病案統(tǒng)計人員職責(zé)

 

　　1、每天按時回收門診及住院各科室工作表，逐一核實，確保準(zhǔn)確無誤。

　　2、及時整理各項統(tǒng)計報表資料，按時產(chǎn)出醫(yī)院日報、月報、季度報、半年報、年報等上傳給各級相關(guān)部門。

　　3、負(fù)責(zé)醫(yī)院統(tǒng)計資料的整理，加工和分析研究。

　　4、根據(jù)需要，設(shè)計完整醫(yī)院業(yè)務(wù)量，績效考核的統(tǒng)計方法和內(nèi)容。

　　5、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)擬定有關(guān)統(tǒng)計調(diào)查方案和綜合分析，寫出調(diào)查和分析報告，用于指導(dǎo)醫(yī)院的各項工作。

　　6、運用現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法和計算機技術(shù)，幫助醫(yī)務(wù)工作者分析臨床科研數(shù)據(jù)，獲取有價值的資料和信息，提高論文寫作水平。

　　7、完成臨時指令任務(wù)，接待有關(guān)人員的資料檢索和查詢。

 

病案借閱、復(fù)印人員職責(zé)

 

　　1、及時向各類人員提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗的總結(jié)以及醫(yī)院管理所需的病案。

　　2、借閱病歷嚴(yán)格登記，借出病案要按時歸還，違者按醫(yī)院相關(guān)管理條例處罰。

　　3、病案復(fù)印人員要認(rèn)真核對被復(fù)印人員的身份，復(fù)印其有效證件，并存底。

　　4、復(fù)印內(nèi)容要按病案室復(fù)印制度執(zhí)行。

　　5、區(qū)分被復(fù)印人的要求和內(nèi)容，將已復(fù)印的內(nèi)容和原病歷認(rèn)真核對，被復(fù)印人要在登記的本子上簽字，工作人員要在病歷上蓋章。

 

病案歸檔上架人員職責(zé)

 

　　1、歸檔上架的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。

　　2、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號碼的準(zhǔn)確，病案室每月中下旬對上月的出院病歷進(jìn)行核對，對破損的病案進(jìn)行修補，核對正確后上架入庫。

　　3、上架時要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號碼，堅持核對制。病歷上架時要認(rèn)真核對上架前后并的病案號，實行留尾核對制，防止病歷錯位歸檔（病案號印記教淡，發(fā)生辨認(rèn)錯誤，視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差，病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。

　　4、保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度。每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。

病歷的借閱與復(fù)制

 

　　為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。  查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

　　醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

　　（一）患者本人或者其委托代理人；

　　（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。

　　（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

　?。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说?，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

　?。ㄈ┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　?。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

　　醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告、病程記錄等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　公安、司法、人力資源 社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

　?。ㄒ唬┰撔姓C關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　　（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　?。ㄈ┙?jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

　　醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。

醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費0.5元每張。  

病案管理工作制度

 

　　一、病案管理人員應(yīng)具有高度的事業(yè)心和責(zé)任感，嚴(yán)格遵守病案管理工作程序，對工作做到盡職盡責(zé)，一絲不茍。在醫(yī)教科長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病案的收集。

　　二、按期收回病歷，病人出院（死亡）后10天內(nèi)移交病案室，每月10日前將上月病歷交齊，做到對每份病歷進(jìn)行登記，及時核對有無漏收或丟失。　　在整理裝訂病歷時應(yīng)對每份病歷初審，發(fā)現(xiàn)不完整和有嚴(yán)重質(zhì)量問題及時反饋到病區(qū)有關(guān)人員。

　　三、對每月未按時完成病歷的科室，登記后報有關(guān)部門酌情處理。

　　四、熱情接待來訪來借人員，嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度，及時提供完整病歷，為臨床、教學(xué)、科研服務(wù)。

　　五、及時催討出借遲還病歷，一般每月催討一次，認(rèn)真辦理出借病歷歸檔手續(xù)。

　　六、認(rèn)真做好病歷的編碼工作，統(tǒng)一采用《國際疾病分類ICD-10》手術(shù)操作編碼進(jìn)行編碼。

　　七、病歷應(yīng)及時上架入檔，保管質(zhì)量應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)，無丟失或缺頁病歷。

　　八、搞好庫房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，以防霉?fàn)€、蟲蛀、加強防火，庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

 

統(tǒng)計工作制度

 

　　一、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國統(tǒng)計法》，執(zhí)行上級部門頒布的衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度。

　　二、在主管院長和醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)下，信息統(tǒng)計部門負(fù)責(zé)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計，并逐步實現(xiàn)綜合統(tǒng)計的職能。

　　三、統(tǒng)計室負(fù)責(zé)有關(guān)原始記錄表格、院內(nèi)報表的設(shè)計、制度、修改和解釋。

　　四、各科室應(yīng)指定專人做好原始資料登錄、統(tǒng)計工作，按時準(zhǔn)確填寫日報、月報及有關(guān)資料。各科室報出的數(shù)字須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審查簽名。統(tǒng)計部門應(yīng)對各科室的登記、統(tǒng)計工作實行質(zhì)量檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　五、統(tǒng)計部門對收集來的原始資料、填報應(yīng)嚴(yán)格檢查審核，科學(xué)整理，正確計算，保證數(shù)字準(zhǔn)確、可靠、及時。

　　六、建立醫(yī)院統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，對統(tǒng)計資料的整理、計算、存貯、傳送、檢索逐步實現(xiàn)自動化處理。

　　七、認(rèn)真執(zhí)行統(tǒng)計報表制度，嚴(yán)格按統(tǒng)計報表制度規(guī)定的指標(biāo)涵義、統(tǒng)計口徑和計算方法，及時準(zhǔn)確地向上級衛(wèi)生執(zhí)政機關(guān)報送各種法定統(tǒng)計報表，向上級報送的統(tǒng)計報表必須經(jīng)制表人自審簽名后再送分管院長審查簽發(fā)：統(tǒng)計部門還要根據(jù)醫(yī)院管理的需要設(shè)計院內(nèi)報表，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提供詳細(xì)統(tǒng)計資料，并向各科室反饋信息。

　　八、定期撰寫階段性的綜合統(tǒng)計分析報告和不定期的專題統(tǒng)計分析報告，供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員參考。統(tǒng)計人員進(jìn)行統(tǒng)計調(diào)查時，有關(guān)科室應(yīng)盡力配合，不得弄虛作假。

　　九、建立健全統(tǒng)計臺賬。保證統(tǒng)計資料的連續(xù)性，完整性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)院積累歷史資料，統(tǒng)計資料應(yīng)妥善保存。

　　十、做好統(tǒng)計咨詢服務(wù)，及時為院領(lǐng)導(dǎo)及各科室提供統(tǒng)計信息查詢服務(wù)。