醫(yī)保管理制度

　　1.目的：為了加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理，保障醫(yī)保制度的順利執(zhí)行，根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定本規(guī)定。

　　2.范圍：醫(yī)保管理規(guī)定中的就醫(yī)管理、特殊病種管理、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理、用藥管理及上述管理規(guī)定中所附資料的制定。

　　3.定義：

　　3.1 就醫(yī)管理：參保人員在就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)療文書的書寫、合理檢查、合理用藥等方面的管理規(guī)定。

　　3.2 特殊病種管理：對(duì)特殊病種的范圍、審批及治療的管理規(guī)定。

　　3.3 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理：是指醫(yī)療過程中關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料的管理規(guī)定。

　　3.4 用藥管理：參保人員在就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)使用《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》中藥品的管理規(guī)定。

　　4.內(nèi)容

　　4.1 總則

　　4.1.1隨著社會(huì)保障制度改革的日益完善，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中的重要載體，和醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系日益密切。為了加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理，保障醫(yī)保制度的順利執(zhí)行，根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定本規(guī)定。

　　4.1.2本規(guī)定旨在規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，使醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作“有章可循，有據(jù)可查”，減少醫(yī)院因違反醫(yī)保政策而造成的損失。

　　4.1.3本規(guī)定適用于舟山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、舟山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、市區(qū)各級(jí)醫(yī)療統(tǒng)籌、工傷、生育醫(yī)保等項(xiàng)目。

　　4.1.4醫(yī)?？圃谠侯I(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下負(fù)責(zé)日常的醫(yī)保管理工作，其他部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實(shí)施工作。

　　4.1.5我院醫(yī)保管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科主任必須把相關(guān)的醫(yī)保政策、信息、動(dòng)態(tài)傳達(dá)到每位科室成員。

　　4.1.6 本規(guī)定根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保政策制訂，隨著醫(yī)保管理的逐步完善，有不同之處以新政策為準(zhǔn)。

　　4.2 就醫(yī)管理

　　4.2.1參保人員門診就醫(yī)，應(yīng)先到門診掛號(hào)并出示本人的《社會(huì)保障卡》和醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本（以下統(tǒng)稱《病歷本》）。掛號(hào)人員應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)證件辦理醫(yī)保就醫(yī)登記。

　　4.2.2接診醫(yī)生為參保人員檢查、化驗(yàn)、治療時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)《社會(huì)保障卡》及《病歷本》，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者身份與所持證、卡不符時(shí)，不得提供醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療統(tǒng)籌）相關(guān)服務(wù)，做到人證相符。

　　4.2.3醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)療文書時(shí)，應(yīng)使用規(guī)范的文字，《病歷本》中的記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、規(guī)范、清晰，《病歷本》記錄后應(yīng)加蓋“醫(yī)生專用印章”；對(duì)符合特殊病種門診治療的，必須在處方、檢查（治療）申請(qǐng)單上加蓋“特殊病種”章，電子處方需在“特殊病種”框內(nèi)選擇打鉤。

　　4.2.4醫(yī)務(wù)人員為參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其親屬同意，并要求其在《病歷本》或收費(fèi)申請(qǐng)單背面簽字確認(rèn)。

　　4.2.5參保人員在辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)向住院收費(fèi)處出示本人的《社會(huì)保障卡》；參保人員因急診來不及出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，允其在辦理住院手續(xù)后的72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦醫(yī)保登記手續(xù)。住院部收費(fèi)人員應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)證件，憑有效證件辦理住院登記并預(yù)收住院費(fèi)用。

　　4.2.6醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人員的住院管理，杜絕冒名住院、掛牌住院；嚴(yán)格把握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不無故拒收符合住院條件且本院有條件收治的服務(wù)對(duì)象；對(duì)符合出院條件的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，并告知參保人員如拒絕出院，以后費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān)。

　　4.2.7醫(yī)務(wù)人員在收治門診外傷參保人員時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄外傷的時(shí)間、地點(diǎn)和受傷原因。讓病人或其家屬填寫《外傷住院人員情況登記表》，交院醫(yī)保科確認(rèn)蓋章，做為醫(yī)保登記依據(jù)，由收治科室病歷歸檔。如無法確定外傷責(zé)任歸屬的，應(yīng)告知參保人員先以自費(fèi)結(jié)算，治療后由其本人向醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷。因機(jī)動(dòng)車交通事故、打架斗毆等以及有其他賠付責(zé)任引起的外傷不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)方式結(jié)算。

　　4.2.8醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范書寫住院病歷，病歷記錄完整、醫(yī)囑清晰、真實(shí)。出院病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，妥善保管，以備日常檢查之需。

　　4.2.9醫(yī)院應(yīng)按日向住院的患者提供費(fèi)用明細(xì)單，做到及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整。清單內(nèi)容應(yīng)包括藥品和材料名稱、劑量、數(shù)量、價(jià)格等項(xiàng)目及其分類（甲類、乙類、自費(fèi)等）。

　　4.2.10醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到合理檢查，合理用藥，不得使用與疾病無關(guān)的藥物?？刂漆t(yī)藥費(fèi)用過快增長，將門診定額和住院定額控制在醫(yī)保規(guī)定的合理范圍內(nèi)。

　　4.3  特殊病種管理 

　　4.3.1 醫(yī)院進(jìn)行特殊病種治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，只與特殊疾病直接相關(guān)的用藥和檢查可以憑特殊病種鑒定卡按特殊病種報(bào)銷比例刷卡結(jié)算，無關(guān)的都按普通門診報(bào)銷，否則發(fā)生的費(fèi)用將全額扣除。

　　4.3.2患惡性腫瘤的參保人員在化療或放療結(jié)束后30日內(nèi)的有關(guān)用藥、檢查和治療費(fèi)用，可按特殊病種醫(yī)療待遇結(jié)算。

　　4.3.3抗腫瘤放療或化療的輔助用藥，是指腫瘤放療或化療期間或結(jié)束之后30日之內(nèi)的用藥。一個(gè)抗腫瘤放療或化療過程，可以使用一個(gè)療程的放療或化療的輔助用藥；口服化療一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)按一次化療計(jì)算；抗腫瘤放療或化療的輔助用藥療程不超過30日；限定支付另有規(guī)定的，從療程規(guī)定。一個(gè)抗腫瘤放療或化療過程的抗腫瘤輔助用藥品種選擇，原則上西藥和中成藥各不超過1個(gè)。

　　4.3.4 進(jìn)行惡性腫瘤治療的參保人員在非化療、放療期間，在門診僅以抗腫瘤的中成藥治療時(shí)，其抗腫瘤的中成藥藥品費(fèi)用可按特殊病種治療政策執(zhí)行，其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門診就醫(yī)政策執(zhí)行。

　　4.4醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理

　　4.4.1參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入管理，項(xiàng)目范圍按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄》（分為“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”部分和“醫(yī)用材料”部分，以下簡稱《目錄》）規(guī)定執(zhí)行。

　　 4.4.2使用《目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料且符合《目錄》限定支付范圍規(guī)定的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按規(guī)定支付；使用《目錄》外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，或使用《目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料但不符合限定支付范圍規(guī)定的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；使用《目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，但就醫(yī)過程不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　4.4.3參保人員使用“甲類”項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付；使用“乙類”項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人按規(guī)定比例自付，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。

　　4.4.4 參保人員住院床位費(fèi)按物價(jià)管理部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并實(shí)行限額支付（本院的限額標(biāo)準(zhǔn)為25元/天）。實(shí)際床位費(fèi)低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；高于支付限額標(biāo)準(zhǔn)的，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，超出部分由參保人員個(gè)人自費(fèi)。

　　4.4.5參保人員住院治療期間入住中心監(jiān)護(hù)病房、層流病房治療的，其發(fā)生的ICU、CCU病房床位費(fèi)及治療費(fèi)，自入住該病房當(dāng)日起累計(jì)至第14日內(nèi)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；第15日起至第60日內(nèi)，先由個(gè)人按規(guī)定比例自付10%-15%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；第61日及以上的，先由個(gè)人自付35%-40%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

　　4.4.6醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料的使用，應(yīng)符合臨床診療規(guī)范；在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)選擇價(jià)格適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，以減輕參保人員負(fù)擔(dān)。需使用《目錄》外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料或使用《目錄》內(nèi)超支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用材料，醫(yī)院應(yīng)事先征得參保人員或其親屬的簽字同意。

　　4.4.7醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)、衛(wèi)生行政部門核定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，不符合《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（暫行）》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　4.4.8醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)癥，不做與服務(wù)對(duì)象疾病無關(guān)的檢查或不合理的重復(fù)檢查。醫(yī)院使用大型醫(yī)用設(shè)備時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，并妥善保管原始檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單，便于醫(yī)保中心檢查。醫(yī)院使用大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行檢查的陽性率應(yīng)符合衛(wèi)生部門行政的有關(guān)規(guī)定。

　　4.4.9醫(yī)院在使用單價(jià)200元（含）以上的材料（醫(yī)用材料、植入性材料）時(shí)，應(yīng)事先征得參保人員或其親屬的同意，并將所用產(chǎn)品的條形碼粘貼在相關(guān)診療記錄單上，未貼條形碼的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　4.5用藥管理

　　4.5.1醫(yī)院為患者提供藥品應(yīng)按規(guī)定使用中標(biāo)藥品，在《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》以下簡稱（《藥品目錄》）范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）中有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

　　4.5.2參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)的藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按規(guī)定支付；參保人員使用《藥品目錄》外藥品，或使用《藥品目錄》內(nèi)藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　4.5.3參保人員使用“甲類”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；參保人員使用“乙類”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人按5%的比例（《藥品目錄》另有規(guī)定的除外）自付，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付；參保人員使用中藥飲片，除“單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”和“單味使用不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。其中使用免煎中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人按10%的比例自付，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。

　　4.5.4《藥品目錄》中帶“△”限定住院使用時(shí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付、門診使用時(shí)由個(gè)人賬戶支付的藥品，參保人員門診使用時(shí)暫按原規(guī)定列入門診統(tǒng)籌基金支付范圍；抗腫瘤放療或化療的輔助用藥，應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品目錄》規(guī)定使用；非醫(yī)保支付范圍的器官移植，其移植后的抗排異治療藥品屬于《藥品目錄》范圍的，藥品費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付；參保人員使用蛋白類制品（包括人血白蛋白和人丙種球蛋白）先由個(gè)人按10%的比例自付，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

　　4.5.5醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費(fèi)藥品時(shí)，應(yīng)先征得參保人員或其親屬簽字同意；醫(yī)保病人門診就醫(yī)用藥急性病不超過3天量，一般疾病不超過7天量，慢性病、老年病或特殊情況可適當(dāng)延長，原則上不超過1個(gè)月量；醫(yī)務(wù)人員不得跨科開藥；參保人員出院如需帶藥時(shí)，其藥品必須與住院疾病治療相關(guān)的藥品，并在醫(yī)囑上作詳細(xì)記錄，出院帶藥一般不得超過7天量。