一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及醫(yī)院感染管理的有關規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領導醫(yī)院感染管理工作。
二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網，以住院病人和院內工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行督查。
三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。
四、定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率≤10%。做好全院回顧性調查、前瞻性調查，收集資料，分析評估，持續(xù)改進。
五、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤8%以內。
六、經常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促。
七、加強醫(yī)院感染的業(yè)務培訓，做好技術指導工作，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。不斷強化醫(yī)務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。做好手衛(wèi)生進一步提高手衛(wèi)生的依從性。
八、每季度對醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量評價，將評價結果與科室醫(yī)療質量掛鉤。
九、加強醫(yī)務人員的醫(yī)療護理實踐管理，預防醫(yī)務人員的院內感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。
十、出現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。
十一.定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，總結反饋監(jiān)控中發(fā)現問題，提出完善整改措施。
一、醫(yī)務人員上班時間要衣、帽、鞋整齊，并保持清潔。到食堂就餐時應脫去工作服。
二、治療處置（護士）、診療換藥處置（醫(yī)生）工作前后均洗手或手消毒，無菌操作時戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
三、無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌。
四、病房應定時通風換氣。保潔員拖洗地面，每日用400--700mg/L含氯消毒液擦病房床頭桌、凳子、餐桌、門、抹布專用，定期消毒。
五、病人換下被污染的衣服和被服，放于污物車內，及時送洗，不隨地亂丟，不在病房清點。
六、進入人體組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。實行一人一用一消毒一滅菌。注射時執(zhí)行“六個一”即一人一針一管一用一消毒一洗手；采血和輸液實行一人一針一管一止血帶；換藥時一人兩鑷子兩彎盤（碗）的原則。
七、用過的醫(yī)療器材和物品送供應室集中清洗，消毒、滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器械、器具和物品如朊毒體、氣性壞疽應先浸泡于2000一5000 mg /L含氯消毒液，時間30分鐘，再徹底清洗干凈，消毒滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前先消毒或滅菌處理。
八、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術器具及物品、首選壓力蒸汽滅菌，油、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器等可選用化學滅菌法，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷或等離子滅菌。
九、溶藥液體和換藥溶液（外用沖洗液）注明開封日期及時間，開封后24小時更換。皮膚消毒液75%酒精、2%碘酒，每日更換一次，干溶器、鑷子、每4小時更換。
十、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、管道、吸氧管，做到一人一更換。濕化瓶用蒸餾水每日更換。
十一、吸引器瓶用后浸泡于有效氯含量1500一2000mg/L消毒液30分鐘后，沖洗干凈后晾干備用或一次性。
十二、一次性引流瓶及管道每日更換；鼻飼管、留置導尿管每月更換一次，接尿袋每周二次更換。
十三、血壓計袖帶、每周清洗消毒一次，聽診器每日用消毒劑擦拭一次，其中感染病人用過的應先消毒（浸泡于有效氯含量1000mg/L消毒液中30分鐘）后清洗干凈，晾干后備用；舌鉗、開口器（浸泡于1000mg/L消毒液30分鐘）清洗晾干備用，壓舌板一次性，面罩為一次性用品，用后按感染性醫(yī)用垃圾統(tǒng)一處理。
十四、無菌物品有效期為7天（霉季5天），要標明消毒日期和失效日期。開包后作為污染包處理。無菌盤使用時間為4小時。
十五、術前備皮采用一次性備皮包。
十六、氧氣濕化瓶、橡皮管、霧化器、吸入器等器具一次性，用后按感染性醫(yī)用垃圾統(tǒng)一處理。
十七、傳染病人應在指定范圍內活動，不準隨意外出。到他科治療時應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人疑似或確診傳染病應立即轉傳染病房或隔離留觀室，診室桌子、椅子、門、病人接觸物品均用1000mg/L消毒液濕擦干凈。
十八、凡厭氧菌、綠膿桿菌、多重耐藥特殊感染病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間要嚴格消毒處理。用過的敷料置黃色袋內雙層封閉，統(tǒng)一處理。
十九、進入治療室、換藥室的醫(yī)護人員應衣帽整齊、戴口罩，私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。
二十、治療室、換藥室、處置室、隔離觀察室每天通風換氣，清潔整齊，用500mg/L消毒液拖地，紫外線燈照射消毒每日1次，每次一小時，紫外線燈管每周用酒精棉球擦拭一次。
二十一、治療室、處置室、換藥室內的操作臺、換藥車、墻壁。無菌柜門把手等用500mg/L消毒液每日擦兩次。每周徹底清掃一次，每季做細菌培養(yǎng)一次；辦公室、治療室、換藥室的抹布、拖布等用具須專用。當地面無被污染情況下，用清水拖地每日兩次，當地面受污染時，用1000—1500mg/L消毒液噴灑地面；被肝炎病毒污染及特殊病人污染時，可用1000mg/L消毒液擦洗。
二十二、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。
二十三、化驗標本均與化驗單分別存放，化驗單經紫外線燈照射30分鐘后方可發(fā)出，化驗用過的各種器材可重置復使用均先用2000mg/L消毒液浸泡60分鐘后再洗刷、消毒、滅菌，不可重置復使用一次性用后按感染性醫(yī)用垃圾統(tǒng)一處理。
二十四、換藥用具應有供應室清洗消毒滅菌供應。
二十五、醫(yī)院污物管理
1、帶血的一次性注射器、針頭使用后放入利器盒內統(tǒng)一處理。
2、醫(yī)院感染性廢棄物置黃色袋內封閉，放射性垃圾置紅色袋內封閉，統(tǒng)一處理。
3、一次性帽子、口罩、尿布檢查墊、尸體單及紗布、一次性引流管、引流袋、尿袋、輸血器、胃管、鼻飼管、吸氧管、血袋、導尿管、肛管、一次性擴陰器、手套使用后置黃色袋內封閉統(tǒng)一處理。
4、血、尿、便、痰、嘔吐物等檢驗標本、化驗用器材試劑、一次性試管、培養(yǎng)皿、用1000mg/L含氯消毒液浸泡60分鐘后，血、尿、便、痰、嘔吐物等倒入廁所中，其他物品置黃色袋內封閉統(tǒng)一處理
5、患者排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、廢棄標本，如胸水、腹水、腦脊液、痰、胃液、腸液、關節(jié)液等有較強傳染性的污物，用專用容器，用有效氯含量2000mg/L—5000mg/L消毒液或加1/5干漂白粉攪勻后加蓋，作用2小時后，倒入廁所中。
一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據。
二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。
三、明確診斷后，由經治醫(yī)生于24小時內報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”
四、感染管理科到各臨床科室收集情況并簽收。
五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。
六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。
七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全室資料及討論的結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否。
八、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監(jiān)測資料應妥善歸檔保存。
一、感染管理科每年年初制定出該年度的培訓計劃。
二、按培訓計劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護相關知識的培訓和考試。
三、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識培訓。
四、每半年對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。
五、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經常參加市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務學習或專題講座，探討當前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。
六、臨床科室每季必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。
七、感染管理科對醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組人員要不定期進行業(yè)務培訓，開展講座與學術交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現狀。
八、感染管理科每季對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。
九、積極開展預防醫(yī)院感染的學術活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院的學術交流。
1 高度懷疑的院內感染病例必須在發(fā)現的二天內由經管醫(yī)生填寫醫(yī)院感染病例報告卡。
2、 經管醫(yī)生因手術、開會、外出會診等特殊情況無法及時填寫報告卡，可通過電話形式通知院感科，但患者出院前仍需補填報告卡，否則作漏報處理
3、確認的院內感染病例應在兩天內填寫醫(yī)院感染病例報告卡，同時，在患者出院前必須填寫在病歷的首頁，若填寫不完整則作漏報處理。
4、住院總醫(yī)師應每周了解本科的醫(yī)院感染病例，并督促經管醫(yī)生及時填寫報告卡。
5、醫(yī)院內感染病歷漏報的科室與個人，將被報送醫(yī)院獎懲委員會處理。
6、電話報告：3089043
1. 基本要求：
⑴科室必須為醫(yī)務人員提供有效便捷的手衛(wèi)生設施和干洗手用品。
⑵醫(yī)務人員必須加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，必須掌握手衛(wèi)生知識和正確的“七步”洗手方法，保證洗手與手消毒效果。
⑶醫(yī)院感染管理科對本院醫(yī)務人員手衛(wèi)生予以培訓指導，督促落實，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。
2．醫(yī)務人員手消毒應達到的標準：
衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細菌菌落總數應≤10cfu/㎝，重點科室監(jiān)測的細菌菌落總數應≤5cfu/㎝.
3.應使用洗手液、含醇類手消毒劑。
4.洗手后的干洗手設備應避免造成二次污染。
5.選用的手消毒劑應符合國家的有關規(guī)定，且在有效期內使用。
6.配備清潔指甲用品，如指甲剪。
7.洗手或使用速干手消毒劑的指征：
a) 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。
b) 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。
c) 穿脫隔離衣前后，戴手套前，摘手套后。
d) 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。
e) 接觸患者周圍環(huán)境及物品后。
f) 處理藥物或配餐前。
8.醫(yī)務人員在下列情況下應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：
a) 接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。
b) 直接為傳染病患者行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。
9.洗手應嚴格遵循“七步”洗手法。
10.醫(yī)院感染管理人員和護理部加強對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導與監(jiān)督，每季度對醫(yī)務人員手衛(wèi)生的指征、洗手方法的掌握情況以及清潔劑、手消毒劑進行抽查，發(fā)現問題應及時整改。
一、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。
二、執(zhí)行無菌操作前，必須戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。
三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。
四、進行無菌操作時，凡未經消毒的手、臂，均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。
五、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物應分別放置。無菌包一經打開，按規(guī)定時間內使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可放回無菌容器內。
六、無菌包應按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期。
七、無菌鹽水及酒精、碘汀棉球罐每周消毒二次，容器內敷料如干棉球，紗布等，一經打開，使用時間不得超過24小時。
一、經過滅菌的物品應標有物品名稱、滅菌日期、有效期和簽名。
二、無菌物品應放在干凈、干燥和無塵的臺架上，并按失效日期的先后順序排列、使用。
三、購買的無菌物品在被放入無菌區(qū)之前應除去外包裝箱，并由院內感染科每半年一次作隨機抽查，抽查內容包括合格證、注冊證及生產許可證是否齊全，包裝是否破損，消毒滅菌標志、生產批號、廠址、消毒日期及有效期等。
四、符合下列條件時，物品才可被認為是無菌的：
1、包裝完善并且沒有被損和潮濕。
2、自動高效滅菌器及由兩層包布包裹的無菌包，經高溫高壓蒸汽滅菌，有效期7天。
3、塑封后的經壓力蒸汽滅菌的無菌包，有效期3個月，經環(huán)氧乙烷消毒滅菌的無菌包，有效期2年。
4、皺紋紙或無紡布包裹的物品經壓力蒸汽滅菌后有效期為1個月。
5、 強 性TYVEK塑料包裹經等離子滅菌后有效期為1年。
五、所有無菌物品在有效期之內，如確認包裝完整無破損，亦無其它受污染的可能性時均可使用，同種物品按日期先后順序使用，失效期近的先用。
六、所有的醫(yī)療用品必須常規(guī)檢查有效期，已經過期的重新消毒，將在1-2天內過期的應該及時使用。
1設備科要定期核對無菌物品的數量并記錄。
2、護理組要檢查各自無菌物品的有效期及數量，并作記錄。
3、院內感染科隨機抽查各部門無菌物品管理情況
4、無菌包使用后必須正確處置。
①無菌包使用后必須及時清理不可重復回收的物品，包括敷料、縫針、縫線、刀片等。
②對于棉布或皺紋紙，無紡布包裝的物品可直接暴露物品放置在待更換物品的放置處。
③對于硬質容器包裝的物品，使用后必須打開蓋子放置，防止再次誤用。
七、使用所有無菌包之前，均應檢查外部的內部化學指示劑以確保滅菌效果。
1、無菌包布外部化學指示劑只說明物品是否經過消毒，并不表明是否達到滅菌效果。
2、無菌包內部化學指示劑表明物品是否達到滅菌效果。
八、取放無菌物品前應洗手。
（一）消毒產品的進貸制度
1、采購消毒產品必須索取有效證件《生產企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《產品備案憑證或者為衛(wèi)生許可批復件》，有效證件的復印件應加蓋原持有者的印章。
2、消毒劑、消毒器械應當索取衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證件，備案格式為：衛(wèi)消字（年份）第XXX號。進口的消毒藥、械，批準文號的格式為：衛(wèi)消進字（年份）第XXX號。
3、進口衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品備案文號格式為：衛(wèi)消備字（發(fā)證年份）第XXX號。
4、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，索取省級衛(wèi)生行政部門備案憑證，格式為：（省、自治區(qū)、直轄市簡稱）衛(wèi)消備字（發(fā)證年份）第XXX號。
5、醫(yī)療機構必須從具有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)有效證件的生產企業(yè)、經營企業(yè)采購消毒產品，驗明其生產、經營產品范圍、證件的有效期，驗明生產企業(yè)銷售人員所屬企業(yè)印章等企業(yè)法人代表印章及簽字的委托授權書原件、授權范圍、銷售人員的身份證。
（二）消毒產品的驗收制度
1、設備科、藥劑科、必須建立驗收制度，并做好記錄。
2、采購記錄包括每次到貸的時間、生產或經營企業(yè)名稱、產品名稱和規(guī)格、產品數量和單價、生產批號、滅菌批號、出廠日期、失效期、供需雙方經辦人姓名等，并保留原始訂貸合同，以備出現產品質量問題時追查。
3、質量驗收須查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、產品滅菌標識和失效期等。
（三）發(fā)放使用管理制度
1、領取各種物品、領發(fā)雙方要檢查外包裝，注意封簽，標記完好情況。
2、與科室交換要有書面記錄，數量準確。
3、不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”及包裝上未注明出廠日期和有效期的一次性使用輸液（血）器，一次性使用無菌注射器用于臨床。
4、臨床科室使用前，應檢查小包裝有無破損，產品失效期和有無不潔凈等，發(fā)現問題停止使用，并及時上報。
5、庫房及供應室存放一次性使用無菌醫(yī)療用品應置于陰涼干燥、通風良好的貨架上。
（四）不良反應報告制度
1、使用一次性輸液（血）器、一次性無菌注射器發(fā)生感染、熱原反應或有關醫(yī)療事故，必須按規(guī)定進行登記。
2、登記內容
（1）事件發(fā)生時間、種類；
（2）患者臨床表現、一般情況；
（3）所涉及的一次性輸液（血）器、一次性使用無菌注射器生產單位、生產日期、產品批號、供貸單位、供貨日期等。
3、發(fā)現問題，及時處理解決，不得延誤。
4、事件發(fā)生后，及時將情況報告上級有關部門。
（五）不合格產品處理制度
1、使用時若發(fā)現熱原反應、感染或其他異常情況，必須及時留取樣品送檢，按規(guī)定詳細記錄。
2、發(fā)現不合格或質量可疑產品時，立即停止使用，封存，及時報告醫(yī)院感染管理科。
一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。
二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)（醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證）、（工業(yè)產品生產許可證《醫(yī)療器械產品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產企業(yè)或取得）《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品，進口的一次性導管等無菌用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》。
三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效日期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期，失效期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經辦人姓名等。
五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。
六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。
七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。
八、醫(yī)院發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，按當地衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。
十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查
一、開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現的各種感染因素及時采取有效控制措施。
二、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
三、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。
四、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕心、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物，不得堆放在地上。
五、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
六、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。
七、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
八、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開，裝黃色和黑色塑料袋，封閉運送并放在指定地點。
九、護士及護理員熟練掌握各種消毒方法、消毒液配置、使用及注意事項。
十、床頭隔離要求（隔離病人及特殊感染病人）
1、對多重耐藥感染病人應用蘭色的圓圈為標識，床頭、病人一覽表有醒目的隔離標志，開接觸隔離醫(yī)囑，認真做好接觸隔離，防止交叉感染。
2、護理用品如體溫表、掃床用具、擦桌布、便器等均做到專人專用，在床旁固定。
3、認真執(zhí)行手衛(wèi)生的規(guī)范。
4、其他護理用具接觸病人后，需及時消毒處理。
5、臟被服單獨包裹，貼有隔離標記，送洗衣房單獨消毒清洗。
6、做有關操作，容易污染工作服時需穿隔離衣。
7、各項集體操作，隔離病人放在最后做。
8、解除隔離后，要有終末消毒處理措施?；颊哂眠^的物品須分別按污染物品消毒法進行消毒，病房開窗通風、床上被服、床單全部包裹后送洗衣房處理。醫(yī)療用品按各種不同類別重新消毒處理。室內床、桌、椅、墻、地面用400-一700mg/L含氯消毒液擦拭。被血液、體液污染時用1000一2000mg/L含氯消毒液進行消毒。
為有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》等相關法律法規(guī)，結合本院實際，特制定本預案。
一、實行分級預警、動態(tài)管理。
實行三級預警，分別采取控制措施。
1、一級預警：
短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。
2、二級預警：
（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。
（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。
3、三級預警：
（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。
（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。
（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。
二、處置組織機構及職責
（一）處置組織機構
1、醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置工作由院長領導，醫(yī)院感染管理委員會組織、協(xié)調相關工作。
2、醫(yī)院感染管理部為醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測機構，醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科、后勤、保衛(wèi)及各臨床科室醫(yī)院感染管理小組配合開展醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置工作。
3、在啟動應急預案時，各部門應無條件接受醫(yī)院感染管理委員會的指揮。應急控制處理小組趕赴現場，開展調查、監(jiān)測、醫(yī)療救治、控制工作。
（二）職責
1、醫(yī)院感染專職員、臨床科室醫(yī)務人員、微生物檢驗人員為醫(yī)院感染暴發(fā)報告責任人。臨床科室醫(yī)務人員、微生物檢驗人員發(fā)現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)線索時，或者發(fā)現不明原因傳染性疾病、特殊病原體感染病例時，應立即報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。
2、臨床科室主任監(jiān)督本科室醫(yī)生、護士認真執(zhí)行消毒隔離制度及各種無菌技術操作，監(jiān)測醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)，發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極組織協(xié)查，分析原因，落實防控措施。
3、臨床科室護士長督促本科室消毒隔離措施的實施，必要時組織護理人員實施分組護理。
4、醫(yī)院感染管理科負責組織進行流行病學調查、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及相關標本采集，制定控制方案和措施；對患者、陪護人員和相關醫(yī)務人員進行隔離防保和環(huán)境衛(wèi)生消毒的指導。
5、醫(yī)院感染管理委員會應及時召開醫(yī)院感染管理委員會會議，對醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢進行評估，決定是否啟動應急預案；及時組織和協(xié)同相關部門提供人力、物力、財力等方面支持，及時控制醫(yī)院感染暴發(fā)；指導醫(yī)院感染管理科按相關規(guī)定上報暴發(fā)情況；及時向院長報告醫(yī)院感染暴發(fā)情況，布置防控工作。
6、醫(yī)務科負責組織專家會診，確定診療方案，同時協(xié)助臨床科室做好病人救治，預防醫(yī)療糾紛。
7、護理部負責組織人員對現場進行消毒隔離，落實防控措施；根據需要，對護理人力合理調配；對醫(yī)院感染的特殊病例，必要時進行分組護理。
8、檢驗科建立可疑污染源和病原體檢測的快速通道。
9、藥劑科負責消毒隔離治療等所需藥品、消毒劑的調配和供應。
10、設備科負責保障防護用品和醫(yī)療用品的供應。
11、總務科負責泄露污染源、醫(yī)療廢物的消毒與處理，并阻止污染物流失或惡意高危傳染源的流動。
三、預案啟動程序
1、進入一級預警，由醫(yī)院感染管理科和相關部門開展調查工作，經證實是醫(yī)院感染暴發(fā)時，應立即報告分管副院長和醫(yī)院感染管理委員會，分管副院長向院長報告，由院長批準后啟動本預案。
2、進入二級預警，由醫(yī)院感染管理委員會統(tǒng)一組織部署和落實各項防治措施及疫情控制工作。
3、進入三級預警，由分管院長親自指揮，院感科、醫(yī)務科、護理部、總務科、藥劑科、檢驗科等相關部門配合，共同做好預防控制救治工作，同時逐級報告。
四、綜合控制處理程序
（一）指揮程序
預案啟動后，醫(yī)院感染委員會根據我院具體情況，組織、協(xié)調、安排工作人員及必需物資。
（二）報告程序
1、出現一級預警，由醫(yī)院感染管理科調查證實后立即報告分管副院長。
2、當出現二級預警，醫(yī)院感染管理科立即報告分管副院長，由分管副院長向院長報告，經調查證實后，于12小時內報告普陀區(qū)衛(wèi)生局，同時向普陀區(qū)疾病預防控制中心報告。
3、當出現三級預警，按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件于2小時內向普陀區(qū)衛(wèi)生局和普陀區(qū)疾控預防控制中心報告。
（三）處理程序及原因調查
1、醫(yī)療救治組：
（1）對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹忠率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。
（2）對病人作適當的治療。
2、標本采集組：對感染病人、接觸者、可疑傳染病、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查，查找傳染源。
3、流行病學調查組：負責查找引起醫(yī)院感染的因素，對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查，描述病例科室、人群和時間分布。結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，做出綜合判斷，并指導正確的消毒、滅菌工作。
4、臨床科室醫(yī)院感染管理小組必須及時查找原因，協(xié)助專職人員調查和執(zhí)行控制措施。
5、實施預防控制措施：
（1）感染源的管理
①住院病人一旦被確診為院內感染暴發(fā)或流行應立即隔離，以便進一步治療或轉傳染病院，必要時暫停接收新病人。
②病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。
③隔離病人的活動范圍僅限于病人居住的房間，并按不同傳播途徑采取相應的隔離措施。
（2）醫(yī)護人員的防護
①根據疾病傳播途徑、方式的不同采取相應防護措施，如戴口罩、防護鏡、穿防護衣等。進、出隔離病房必須遵守規(guī)定的流程，如人、物進出的流程和衛(wèi)生通道等。
②操作前后必須洗手和（或）手消毒。
③隔離區(qū)或隔離病房設獨立的醫(yī)療、護理小組以減少不必要交叉感染。
④密切接觸傳染源者應做必要的限制性隔離，以免病原菌擴散。
（3）消毒與滅菌
①隔離區(qū)或隔離病房的一切醫(yī)療、生活用品必須單獨使用（盡量使用一次性用品），廢棄的醫(yī)療用品或生活用品按傳染性醫(yī)療廢物處理，可重復使用的醫(yī)療器械或用品必須遵循清洗—消毒或滅菌的原則，特殊感染病人的用物按消毒—清洗—消毒或滅菌的原則。
②廢棄醫(yī)療、生活垃圾用雙層黃色塑料袋內密封；專人專車回收，密封保存，由指定廠家運輸，焚燒處理。
③隔離病房空氣，每日酌情進行2次消毒，可采用循環(huán)風紫外線消毒或化學消毒劑噴霧、熏蒸消毒。
④治療臺、床頭桌、地面等物體表面每日用含有效氯1000mg/L消毒劑擦拭2-3次。
⑤病人轉院或死亡后，按不同病種實施終末消毒（包括空氣、墻面、地面、物品和運輸工具等）
（4）寫出調查報告，總結經驗。制定防范措施。
為認真貫徹執(zhí)行《浙江省抗菌藥物臨床合理應用指導方案》，提高我院合理應用抗菌藥物水平，特制訂抗菌藥物管理措施。
一、成立醫(yī)院合理使用抗菌藥物專家咨詢小組，并下設抗菌藥物監(jiān)控小組，合理應用抗生素咨詢小組每月檢查臨床科室抗生素使用率、合理應用情況、病原菌檢出率、不良反應發(fā)生率及病原菌的敏感譜與藥譜，并定期組織學習。
二、臨床抗菌藥物應用的管理納入科室醫(yī)療質量管理和綜合目標考核。
三、醫(yī)院抗菌藥物分級應用，嚴格遵循抗生素分級使用管理原則，并有計劃地對同代藥物輪換使用。
四、對使用三線抗生素的需填寫“三線抗生素使用申請表”，實行嚴格的審批制度。
五、預防用藥僅用于外科圍手術期及符合預防用藥指征的非手術病人，對于不屬于外科圍手術期用藥，應填寫“外科非圍手術期抗菌藥物使用申請表”。
六、門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上劑量不超過三天，最多不超過七天。
七、抗生素應用要求在醫(yī)療文書上作詳細的記錄分析。
八、抗生素應用或更改前要求檢測病原學，住院部各臨床科室有樣可采檢測率力爭大于60%。
九、醫(yī)院細菌室建立相應微生物培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗。
十、藥劑科每月對一、二、三線抗生素的用量作登記和分析，對不良反應大或有違規(guī)行為的抗生素予以停用。
十一、全院抗生素使用率力爭達到上級部門制訂的要求，對抗生素使用率超標及抗生素不合理應用的個人和科室予以通報批評并酌情扣罰績效工資，對應用好的個人和科室予以 表揚，并給予適當的獎勵。
一、診斷為細菌性感染者，方可指征應用抗菌藥物。
根據患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方可指征應用抗菌藥物：由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。
二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。
抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況行給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。
三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥
各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸引、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應征。臨床醫(yī)師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證（參見“各類抗菌藥物適應征和注意事項”） 正確選用抗菌藥物。
四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂
根據病原菌、感染部位、感染嚴重程序和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。
（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。
（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥穆易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純正性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。
（三）給藥途徑：
1、輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸引完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。
2、抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。
（四）給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。
（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用體溫正常、癥狀消退后72-96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方可徹底治愈，并防止復發(fā)。
（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。
1、原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。
2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。
3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。
4、需長程治療：但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。
5、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯合用藥時將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。
1、設置要求； 布局合理，床距大與1米，最少配備一個單間病房，.通風良好，溫濕度符合要求并有記錄。
2、人員管理；（1.）工作人員.進ICU應保持工作服清潔，（2.）進ICU可不更鞋，,必要時可穿鞋套或更換專用鞋，（3）.感染患者與非感染患者要分開，接觸特殊感染病人如MRSA感染及多重耐藥等，應穿隔離衣或防護圍裙，開隔離醫(yī)囑，要有明顯的隔離標識，手消劑、專用的醫(yī)用垃圾筒等按多重耐藥管理制度執(zhí)行，避免交叉感染。
3、手衛(wèi)生
手衛(wèi)生設施齊全，洗手“五時機”執(zhí)行到位，洗手方法正確。
4、消毒滅菌管理
無菌物品與非無菌品存放合理，標識清楚液藥打開注明日期時間，液藥配制后2小時內使用超過24小時不得使用。無菌包打開須注明日期時間并簽名4小時內使用。一次性無菌物品須拆除外包裝后方可放入無菌物品室，包裝無破損及過期，用后按醫(yī)療廢物處理。體溫計一人一用一消毒，血壓計袖帶清洗消毒符合要求，氧氣濕化瓶一用一消毒。
5、職業(yè)防護
配備相應的防護用品，醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露流程知曉。HIV暴露按《醫(yī)務人員艾滋病職業(yè)暴露防護工作指南》執(zhí)行。
6、醫(yī)院感染管理
按規(guī)定做好空氣、物表、手消毒液、手指等監(jiān)測，每季一次并有記錄。院感知識培訓人數應90﹪以上。
7、環(huán)境管理
（1）空氣；開窗通風每天2一3次，每次20一30分鐘。（2）墻面和門窗、應保持無塵埃.清潔，更不允許出現霉斑。通常用清水擦拭，有血液或體液污染時應立即用1000mmg/L含氯消毒液擦拭消毒，抹布要分開使用，使用后清洗消毒、晾干分類放置。（3）拖把標識清楚，消毒后晾干（4）.做到一桌一巾一用一消毒。終末消毒規(guī)范
8、醫(yī)療廢物管理； 所有廢物都作醫(yī)療廢物統(tǒng)一處理。
1、應建立健全崗位職責、操作規(guī)程、消毒隔離、質量管理、監(jiān)測、設備管理器械管理制度。
2、應建立質量管理追溯制度，完善質量控制過程的相關記錄，保證供應的物品安全。
3、應建立與相關科室的聯系制度，主動了解各科室專業(yè)特點，對科室關于滅菌物品的意見有調查、有反饋，落實持續(xù)改進，并有記錄。
4、工作人員必須掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫(yī)院個人預防和控制方面的知識。遵循標準預防的原則，嚴格執(zhí)行相關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范。
5、周圍環(huán)境無污染。內部布局合理，三區(qū)劃分清楚，路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。
6、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《醫(yī)院消毒供應中心三項標準》執(zhí)行，必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，物理監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，生物監(jiān)測每周進行。
7、嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置。對各類無菌物品應認真執(zhí)行檢查制度。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒分區(qū)存放。
8、包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達到Ⅱ類環(huán)境標準。每季監(jiān)測空氣、物表、手指、清洗水等，并作好記錄。
9、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾病污染的器械應先經高水平消毒后再清洗滅菌。
10、器械、器具和物品清洗質量，應有明確的質量管理和檢測措施：
（1）日常監(jiān)測在檢查包裝時進行，應目測和/或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關節(jié)齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。
（2）定期抽查每月應至少隨機抽查3個～5個待滅菌包內全部物品的清洗質量，檢查的內并記錄監(jiān)測結果。
為規(guī)范管理醫(yī)院外來醫(yī)療器械與植入物的使用，有效防止醫(yī)院感染，依據衛(wèi)生部相關規(guī)范、規(guī)章，結合我院工作實際，制定本管理制度。
一、解釋
依據衛(wèi)生部2016年版《 醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》中的定義外來醫(yī)療器械是指：由醫(yī)療器械生產廠家、公司租借或免費提供給醫(yī)院可重復使用的醫(yī)療器械主要是廠家?guī)У结t(yī)院手術室臨時使用的手術器械。
植入物：放置于外科操作造成的或者生理存在的體腔中，留存時間為30天或者以上的可植入型物品。
外來醫(yī)療器械一般醫(yī)院均不作為常規(guī)配備，多采用臨時借用、租用。
二、管理措施
對此類器械在管理上應：
（一）外來醫(yī)療器械和植入物使用前科室應向醫(yī)務科提出申請，并征得手術室同意后方可使用。外來醫(yī)療器械與植入物的供應廠家應相對固定，同類型的手術器械限制在1-2家，便于使用和管理。
（二） 使用外來手術器械和植入物前，手術醫(yī)生、手術室護士應接受專業(yè)培訓，以掌握器械的基本性能和操作方法。
（三） 廠家器械商原則上不允許進入手術室，如技術人員必須進行現場指導器械使用時，應事先經過手術室護士長同意并進行必要的培訓后方可進入，每次限一人。
（四） 外來手術器械應在手術前一天送到手術室，并與手術室的器械打包護士共同清點后，按時送達消毒供應中心進行規(guī)范化處理后滅菌。
（五） 每天集中有植入物及外來醫(yī)療器械時，最好在同一滅菌器內進行滅菌；大包裝的器械應適當延長滅菌與干燥時間。
（六） 對有植入物的滅菌過程進行快速生物學監(jiān)測；合格后放行。
（七）對于急診手術，有植入物的滅菌過程除了快速生物學監(jiān)測，還應放置第五類化學指示卡?；瘜W指示卡結果合格則可以先行手術，若快速生物學監(jiān)測結果不合格應立即通知手術醫(yī)生，采取補救措施（如使用抗感染藥物等）。
（八） 手術室不負責保管外來醫(yī)療手術器械，手術結束后應讓器械商及時將器械取走。
一、嚴格執(zhí)行《規(guī)范》有關規(guī)定。
二、設檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)并保持室內整齊、清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。
三、醫(yī)護人員進行內窺鏡操作時應更換專用工作服及防護眼罩，戴一次性手套、口罩、帽子。
四、內窺鏡消毒、滅菌的基本原則
1、根據內鏡在人體內使用部位的不同，要求對其進行消毒或滅菌處理。
①凡進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入無菌腔室的內鏡及其附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、宮腔鏡等，用前應達到滅菌水平。
②凡進入破損黏膜的內鏡附件應達到滅菌水平，如活檢鉗、高頻電刀等。
③凡進入人體自然通道與宮腔黏膜接觸的內鏡及其附件，如喉鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，用前應達到高水平消毒。
2、選擇內鏡消毒、滅菌方法的原則：內鏡的消毒、滅菌應首選物理方法，對不耐濕熱的內鏡可選用化學方法消毒、滅菌。
①壓力蒸汽滅菌：具體方法見消毒、滅菌常用方法；使用快速壓力蒸汽滅菌器進行滅菌則按使用說明進行操作。主要適于能耐濕熱內鏡的滅菌，如金屬直腸鏡、直接喉鏡金屬部分的滅菌，以及能耐濕熱的腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡等的滅菌。
②環(huán)氧乙烷滅菌：具體方法見消毒、滅菌常用方法；適于各類內鏡的消毒、滅菌。
③2%戊二醛浸泡消毒、滅菌；消毒需浸泡20min，滅菌需浸泡10h。
④酸性氧化電位水消毒；適用于胃腸內鏡的消毒。ORP大于等天1100mV，PH在2.7以下，有效氯含量一般為50mg/L。在清洗干凈的條件下，流動浸泡消毒作用15 min，或按照衛(wèi)生行政部門批準的方法進行。
⑤其他消毒、滅菌方法：經衛(wèi)生行政部門批準的內鏡消毒劑和消毒器，具體使用方法按產品使用說明。
3、內鏡的消毒
①軟式內鏡的消毒
1）2%戊二醛浸泡：將潔凈干燥后的內鏡置于2%戊二醛消毒液中浸泡20 min ，滅菌需浸泡10h。
2）自動清洗消毒器：經衛(wèi)生部門批準的消毒器，具體操作按使用說明，注意用該法消毒前，內鏡應先用手工徹底清洗。
3）其他消毒劑：經衛(wèi)生行政部門批準的消毒劑，具體消毒方法見使用說明。
②硬式內鏡的消毒
能耐受壓力蒸汽滅菌的內鏡部分或全部，首選壓力蒸汽滅菌；不能承受壓力蒸汽滅菌的內鏡或其他部門，首選環(huán)氧乙烷滅菌，或用2%的戊二醛浸泡10h，也可用低溫等離子滅菌。
4、內鏡附件的消毒
①內鏡附件：如活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網藍、造影導管、異物鉗等應做到一用一滅菌，消毒方法首選壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷滅菌或2·戊二醛浸泡10h滅菌。
②其他物件的消毒
1）口圈、彎盤、敷料缸等首選壓力蒸汽滅菌；或用高水平化學消毒劑（如500mg/L含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸或2%的戊二醛），浸泡消毒30min，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。
2）注水瓶及連接管的消毒：用高水平化學消毒劑（如500mg/L含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸或2%的戊二醛），浸泡消毒30min，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶內的用水應為滅菌水，每天更換。
3）吸引瓶、吸引管的消毒：檢查結束后，行清洗吸引瓶，之后用1500 mg/L含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30min，刷洗干凈，干燥備用。
4）軟式內鏡的槽或容器：消毒軟式內鏡的槽或容器應每天清潔，再用2000mg/L的百威擦拭，用于浸泡滅菌的容器應清潔后做滅菌處理。
5、內鏡消毒與滅菌的注意事項
軟式內鏡在每天使用前應用2%戊二醛浸泡消毒20 min，用水充分沖洗后使用；當天檢查結束徹底消毒（2%的戊二醛浸泡消毒30 min），也可根據國家有關規(guī)定執(zhí)行。
五、每日監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度并記錄保存，低于有效濃度應立即更換。
六、每一位患者檢治結束后，就更換床單和手套，污物放入黃色污物袋，銳利器械放入耐刺容器中。
七、用0.05%百威消毒診療臺，拖地每日兩次，每天空氣消毒一次，遇結核或特殊傳染病應隨時進行消毒。
八、每月監(jiān)測：空氣、活檢鉗、消毒液、手指、操作臺；每季監(jiān)測內窺鏡，對不能達標的監(jiān)測結果，應查找原因并有改進措施。
九、內窺鏡的清洗步驟：
1、水洗（1）
①將內鏡放入清洗槽內，在流動水下充分沖洗，用紗布反復擦洗鏡身不少于5次，同時將操作部清洗干凈。
②取下活檢口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷刷洗活檢孔道三次，再以45角、90角分別刷洗活檢孔和導光軟管的吸引器管道，每次刷洗必須兩頭見刷頭，并去掉刷頭上的污物，重復刷洗不少于三次。
2、水洗（2）
①安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復吸引活檢孔道，全管道灌流器接50亳升注射器，吸清水注入送氣送水管道上述沖洗不得少于3分鐘。
②用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身，將內鏡放入含酶洗液中。
③其他附件處理方法同上。
3、酶洗（1）
①放入含酶洗液中的內鏡用注射器抽吸含酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將酶吸入活檢孔道，操作部用含酶洗液擦拭，含酶洗液浸泡2分鐘。
②其他附件、各類按鈕和閥門放入在含酶洗液中浸泡2分鐘，附件還需在超聲清洗器內清洗5至10分鐘。
③含酶洗液每清洗1條內鏡后必須更換。
4、酶洗（2）
①沖洗：含酶洗液浸泡后的內鏡，用水槍或注射器沖洗各管道約30秒，以去除管道內的含酶洗液及松脫的污物。
②沖洗內鏡的外表面：50毫升的注射器向各管道沖氣，排除管道內的水分，以免稀釋消毒劑。
5、消毒液沖洗浸泡（圣太酶化水）
①完成以上內窺鏡的清洗步驟后，交內鏡置于流動的酸化水槽內沖洗至少5次，然后浸泡時間<15分鐘（整個程序不得少于15分鐘然后將內鏡置于凈水槽）。
②用凈化水清洗后，有75%酒精紗布擦鏡身，并注入管腔10ml，再用凈化水清洗除去管腔內75%酒精殘留液，吹干管腔，整個清洗消毒過程完畢。
一、參加手術人員和病人按規(guī)定路線進入手術室。工作人員走工作人員通道，
手術病人走病員通道。一次性無菌物品和滅菌后物品經潔凈走廊進入無菌物品間或手術間。術畢醫(yī)療廢物和使用后器械、敷料經清潔走廊送出。醫(yī)療廢物、污敷料放置于污物出口處暫存，器械經污物出口交供應室處理。
二、認真執(zhí)行消毒規(guī)范，按規(guī)定規(guī)格打包，預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品包體積不得超過30cm×30cm×50cm.。各種敷料包、器械包均放滅菌指示卡，包外貼3M膠帶，進行化學監(jiān)測（膠帶長度按要求）。敷料包不超過5Kg；金屬包不超過7Kg。無菌包外各項標識明確。
三、滅菌包應儲存在無菌物品間，有效期為1周，過期應重新滅菌，布類敷料包無殘缺破損及縫補，不潮濕。無菌與有菌物品分開放置。無菌物品一經開封不得超過4小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封日期及時間。
四、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應檢查外包裝的完整性及滅菌日期。
無菌包打開后雖未使用，視為污染，必須重新滅菌。
五、手術過程中，工作人員嚴格無菌操作，靜脈輸液做到一人一針一管一帶。麻醉物品應當一用一消毒，一次性醫(yī)療器械、器具不得重復使用。
六、氣性壞疽、朊毒素感染器械用5000mg/L----10000 mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘后進行常規(guī)清洗。
七、傳染病患者的手術通知單上應注明感染診斷，其手術應當在隔離手術間進行手術。術后器械、物品及環(huán)境儀器等進行終末消毒。
八、接送病人的平車每日擦拭消毒并更換用物；室內車、室外車分別使用；隔離病人使用前后用物全部更換，并嚴格消毒。
九、術后醫(yī)務人員脫下的手術衣、手套、口罩帽子、拖鞋等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。
十、潔凈手術間的凈化空調系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉，同時開啟臭氧消毒鍵15分鐘?；仫L口格柵每天擦拭清潔一次，回風口過濾網每周清洗一次，檢查網眼是否堵塞。定期清洗、更換、檢修凈化系統(tǒng)中重要元件，并做好記錄。
十一、麻醉機每次手術前由麻醉人員安裝、調試，接觸病人的用品應一用一消毒，一次性麻醉用品用后按醫(yī)療廢物處理，術畢麻醉機表面、監(jiān)護儀、聽診器、輸液泵等用75%酒精擦拭消毒，血壓機袖帶臟時清洗消毒。
一、必須分限制區(qū)、半限區(qū)，非限制區(qū)。
二、手術間分無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術。再做污染手術。
三、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。﹙如氣性壞疽、朊毒素﹚手術后手術
間地面和空氣嚴密消毒。
四、手術室洗手、護士鋪臺、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。
五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應符合無菌操作要求。
六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，可重復使用器械應高壓滅菌，不能高壓滅菌且用低溫滅菌或環(huán)氧已烷滅菌。
七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期監(jiān)測。
八、固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。
九、每月對各項滅菌項目進行細菌監(jiān)測，每月對工作人員手指作細菌培養(yǎng)，并做好記錄。
十、手術室應有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點定時，做
好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，保證每個潔凈房間能每年至少監(jiān)測一次，其監(jiān)測結果的判斷應符合GB.50333要求。
1.術前
1.1 對手術患者的術前準備
a 盡可能在手術前對所有非手術部位的感染進行識別和治療，對那些已有感染的患者應推遲手術直至控制該感染。
b 不需要剃發(fā)，除非手術及周圍的頭發(fā)將會妨礙手術;如果去除頭發(fā)，去除頭發(fā)后立即進行手術，且最好使用電動剪子，以避免劃破頭皮。
c 對于所有糖尿病患者，必須充分控制好他們的血糖水平，特別要避免手術引發(fā) 高血糖癥。
d 鼓勵戒煙，通知患者至少在術前30天前戒除香煙、雪茄或其他煙草制品。
e 在病情許可的情況下，患者至少在手術前晚淋浴或沐浴。
f 在皮膚消毒準備前，在手術及其周圍進行徹底清洗以清除表面污垢。并使用適當的消毒劑，涂抹消毒劑必須以同心圓的方式由內而外擴展。消毒準備部位必須足夠大以防手術部位擴展，產生新手術部位和引流部位（如果需要）。
g 在對患者進行充分的術前準備的前提下，盡量減少患者的術前住院時間。
h 不建議將增強患者營養(yǎng)狀況作為一種預防手術部位感染的常規(guī)方法，除非患者術前有嚴重的營養(yǎng)不良。
1.2 手術人員的手/前臂消毒
a 修短指甲，不佩戴假指甲及涂指甲油。
b 正確按外科洗手法進行洗手 ，再用手消劑消毒部位為手及前臂（至肘）
c 消毒后須保持雙手上舉，且與身體分離（肘部彎曲），待手干后穿手術衣、戴手套。
d 不戴戒指及手鐲。
1.2已有感染跡象的手術人員的管理方法
a 教育并鼓勵手術人員在已有某一易傳染的感染跡象及癥狀時，立即將情況向他們的主管人匯報。
b 建立一套明確的關于當醫(yī)護人員出現潛在傳染性感染的情況下，護理患者的責任對策。這些對策應涉及：（a）醫(yī)護人員為患者進行治療護理時應有報告自身病情的責任（b）已感染醫(yī)護人員的工作限制（c）重新允許工作的時間間隙（指由于疾病而需要工作限制）。對策還應確定有權做出工作限制決定的人員。
c 對已有皮膚損傷的手術人員進行適當的細菌培養(yǎng)，并讓他們離開醫(yī)療現場直至排除感染或確定該醫(yī)護人員受到足夠的治療且感染已解決。
d 不要把所有受到病菌感染的手術人員全部排除出醫(yī)療現場，除非有跡象表明這 些人員在進行醫(yī)療護理時有可能散播病菌。
1.3抗菌預防
a 只在必需時使用預防性抗菌藥物，選擇依據為抗菌藥物對于最有可能在某一特定手術中引起手術部位感染的病原體的藥效.
b 預防性抗菌藥物使用時，分次靜脈注射以達到有效血濃度，建議術前半小時及術后各給藥一次。
C. 除必須使用外，應盡量避免使用萬古霉素。
2 術中
2.1通風
a 手術室應采用層流裝置。
b 關緊手術室門除非由于儀器，手術人員及患者的出進需要。
c 在進行整容外科移植手術時考慮提供百級層流。
d 將進入手術室的人員限制在必需數目。
2.2 環(huán)境表面的清洗及消毒
a 當在某次手術中發(fā)現明顯的血液或其他液體對環(huán)境表面或設備的污染時，應在下次手術前使用國家衛(wèi)生部批準的醫(yī)院消毒劑對受污染區(qū)域進行清潔。
b 不要為了控制感染而在手術室套間或單獨手術室的入口處使用粘墊。
c 在當日或當晚最后一次手術結束后，使用含氯消毒劑對手術室進行消毒。
d 無明顯的污染，不建議在手術之間對環(huán)境表面或手術室使用的設備進行消毒。
2.3 手術服裝
a 在入手術室時，必需佩戴能完全遮蓋口鼻的手術口罩，能完全遮蓋頭發(fā)的帽子。
b 手術成員必須戴無菌手套，穿上無菌手術服后再戴無菌手套。
c 用能有效防水的手術服（也就是能防止液體滲透的材料）。
d 手術服被明顯污染及被血液或其他易傳染物質滲透時要及時更換。
2.4 無菌技術和手術技巧
a 當放置血管內裝置（如：中央靜脈導管），硬膜外麻醉導管，或靜脈給藥時嚴格遵照無菌原則。
b 術中盡量動作輕柔，快速止血，盡可能減少組織損傷和排異反應（指：縫線，壞死組織），在手術部位清除壞死組織。
c 如果外科醫(yī)生認為手術部位已嚴重感染，可延遲初次皮膚閉合或讓手術部位開放等待第二次閉合。
d 如果必需引流，將導管放置在遠離手術部位的單獨手術部位。
3 術后手術部位護理
3.1 在術后24至48小時用消毒敷料保護被初次閉合的手術部位。不建議在48小時后‘仍覆蓋敷料，除外傷口滲液較多等情況。
3.2 在更換敷料前后及任何接觸手術部位時洗手。
3.3 在必需更換手術部位敷料時，嚴挌無菌操作。
3.4 教育患者和家屬關于正確的手術部位護理，手術部位感染癥狀的相關知識以及報告此類癥狀的需要。
1 導管相關性尿路感染診斷標準
1.1 導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染
1.2 臨床診斷
患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)扣痛，有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。
1.3 病原性診斷：
在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一：
a 清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/ml。
b 恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數≥103cfu/ml。
c 新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數視野見到細菌。
d 經手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據的。
患者雖然沒有癥狀，但在1周內有內鏡檢查或導尿管置入，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥。
2 插管前準備與插管時的措施
2.1 根據患者實際情況選擇適合的導尿管。通常男性選14F，女性選12F；
2.2 嚴格無菌操作,操作動作要輕柔,避免導尿管在尿道反復提插損傷尿道黏膜,如插入氣囊導尿管時不能過度牽拉。
2.3 采取封閉式導尿回路：引流袋裝置最好是一次性導尿袋，在插管前，將導尿管連接引流袋，導尿管插入膀胱后尿液直接流入引流袋內。
2.4 保持外陰部清潔，常規(guī)消毒方法：用5%PVP碘液消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下：
a 男性：第一次消毒順序：陰阜、陰莖背側、陰莖腹側、陰囊。左手持無菌紗布包住陰莖，后推包皮，自尿道口螺旋向外，嚴格消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝，每個棉球限用一次。第二次消毒順序：自尿道口螺旋向外消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝，污染物放于床尾彎盤內。
b 女性：第一次消毒順序：由上至下，由外至內,(陰阜-大陰唇-小陰唇-尿道口直至肛門),每一個棉球不能重復使用；第二次消毒順序：由上至下，由內至外，（尿道口-小陰唇-尿道口）每一個棉球不能重復使用。
3 導管相關性尿路感染預防措施
嚴格篩選患者，掌握導尿或留置導尿的適應證,限制使用導尿管，減少高危人群的數量。使用導尿管指征：
3.1 解除尿路梗阻；
3.2 用于神經性膀胱功能失調和尿潴留患者，使其排尿通暢；
3.3 作為泌尿系手術或鄰近器官手術的輔助措施；
3.4 用于需要精確測定尿量的高危患者。
4 插管后的預防措施
4.1 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。
4.2 封閉的集尿器只在必要時打開，打開之前先5%PVP棉球消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內集尿袋更換1次為宜。
4.3 應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液中,要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。
4.4 長期留置導尿者應定期更換導尿管，氣囊導尿管一月更換1次。
4.5 防止尿液逆流，及時排放尿液。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管,患者翻身、下床、搬動時，尿袋不得高于恥骨聯合（膀胱水平）處。
4.6 不應常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染。疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。
4.7 應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。
4.8 疑似由尿路感染引起的臨床感染癥狀而需要抗菌藥物治療前,應先更換導尿管。長期留置導尿管患者,沒有充分證據表明定期更換導管可以預防導尿管相關感染,不提倡頻繁更換導尿管。
4.9 若導尿管阻塞或不慎脫出時,以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。
4.10盡可能縮短留置導尿的時間。
4.11注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前后應洗手。
4.12留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時,應當消毒導尿管后,使用無菌注射器可從導尿管尾端接近引流管的管壁上端處采集抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。
4.13每天評估留置導尿管的必要性,不需要時盡早拔除導尿管,盡可能縮短留置導尿管時間。
5 其他預防措施
5.1定期對醫(yī)務人員進行相關培訓；
5.2 定期公布導尿管相關尿路感染（UTI）的發(fā)生率。
1 插管操作前準備
1.1 短期外周置管：置管前操作者洗手，或使用消毒型擦手劑。必要時使用乳膠手套(允許使用未滅菌的一次性新手套)
1.2 cvc：置管前操作者洗手或使用消毒型擦手劑；戴口罩、無菌手套、穿消毒隔離衣；必要時戴眼罩。
1.3 皮膚消毒：以進針點為中心，使用pvp棉球由內向外呈圓形消毒，外周血管內置管消毒范圍的直徑至少5cm，cvc置管消毒范圍的直徑至少10cm。
2 置管后的護理
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套管針 |
導管置換 |
更換置管部位敷料 |
更換輸液裝置 |
靜脈用藥液的使用時間 |
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外周靜脈置管 |
無明顯感染征象，建議72小時更換一次。 |
當導管被除去或重新放置時或敷料潮濕、松開、污染時更換敷料，比較容易出汗的患者應勤換敷料。至少每天一次檢查導管。 |
24小時內更換輸液導管。沒有關于間斷輸液是否需要更換輸液導管的建議。當更換套管針時，用于連接套管針的短的延長管也需要同時更換。 |
沒有關于靜脈輸液包括非脂肪類胃腸外營養(yǎng)液使用多長時間的建議。脂肪類胃腸外營養(yǎng)液應在24h內輸完。血制品應在4h內輸完。 |
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外周動脈置管 |
沒有關于重新放置動脈導管頻率的建議 |
當重新放置導管或敷料潮濕污染時或必須檢查穿刺部位時，應更換敷料 |
更換換能器（間隔96h） |
更換換能器同時更換沖洗液、靜脈輸液管 |
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CVC包括經外周的中心靜脈置管 |
成人：不要按常規(guī)時間更換導管以避免導管相關感染。 兒童：沒有關于更換導管頻率的建議重新更換：一次性或可重復使用的在更換時更換持續(xù)沖洗的液體 |
每2天更換紗布敷料，每7天更換覆蓋在套管針上的透明敷料，明顯污染時及時更換敷料。 |
72h期間更換靜脈輸液管和附加裝置不應過度頻繁，使用血制品或脂肪乳劑應在輸液開始的24h內更換輸液管 |
沒有關于非脂肪類胃腸外營養(yǎng)液等靜脈用液體使用多長時間的建議。脂肪類液體的輸注應在24h內輸完 |
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肺動脈導管 |
不需要按常規(guī)更換導管 |
同上 |
同上 |
更換時應更換沖洗的液體（間隔72） |
3.1 臨床診斷
符合下述三條之一即可診斷。
a 靜脈穿刺部位有膿液排除，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現）。
b 沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。
c 經血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。
3.2 病原學診斷
導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。 說明：
a 導管尖端培養(yǎng)其接種方法應取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，菌數≥15cfu/平板即為陽性。
b 從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌菌數 ≥100 cfu/ml，或細菌菌數相當于對側同時取血培養(yǎng)的4-10倍；或對側同時取血培養(yǎng)出同種細菌。
4 報告制度
主管醫(yī)生和護士有責任將被診斷為血管內置管感染的病例或高度可疑病例報告院內感染科（分機-；手機-699910）。
一、有醫(yī)院感染管理小組及相應的職能
二、執(zhí)行醫(yī)院消毒、隔離制度：
1在院感科、護理部指導下工作。
2工作人員上班時必須衣帽整潔、治療操作時戴口罩、接觸每個患者前后應洗手或用速干手消毒。
3各種診療用具、搶救包、檢查包在消毒滅菌有效期內使用，一用一消毒或滅菌，由消毒供應室統(tǒng)一消毒滅菌。
4無菌敷料缸開啟應在24小時內使用，應用獨立包裝的乙醇及碘伏劑、按說明使用。
5執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理制度》做好分類收集、密閉式轉運及無害化處理，并做好交接處理記錄。
6體溫表用后應在清潔的基礎上采用500mg/L---1000 mg/L的含氯消毒劑或75%酒精浸泡30分鐘，清水沖洗，擦干備用或用皮溫計一人一用塑料套。
7急診搶救室、治療室、換藥室空氣每班消毒，限制入室人員，嚴格分區(qū)管理。地面保持清潔，遇污染時用含氯消毒劑消毒。
8診斷室、搶救室、留觀室、治療室、換藥室，每日開門窗通風2—3次，每日用400—700mg/L含氯消毒液擦拭門、窗、桌、椅、車、柜、輪椅等物面，每月徹底清洗1次：墻壁、地面、急救推車（平車）等如有血液、體液污染立即1000mg/L---2000 mg/L含氯消毒液消毒并清洗。
9搶救室、留觀室病人出院后，立即用含有效氯消毒劑進行終末處置。
10醫(yī)務人員如發(fā)生銳器傷或職業(yè)暴露時應立即按《醫(yī)務人員職業(yè)暴露標準操作規(guī)程》進行局部處理并上報共公衛(wèi)生科，組織評估、預防和隨訪。
一、嚴格執(zhí)行院內感染控制制度。
二、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。
三、換藥室、治療室應有專人分工負責，無關人員不得入內。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，操作前后應正確的洗手。
四、室內環(huán)境清潔干燥，有專用清掃工具，如有膿、血、體液污染應及時用含氯消毒液拖地進行消毒。
五、操作前后擦拭操作臺、柜、椅等物品的表面。
六、無菌物品必須一人一用一滅菌。
七、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明日期和時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好使用小包裝。
八、污染的器械、盆、碗、鑷子等物品，統(tǒng)一送供應室處理（先用加酶劑浸泡、清洗、消毒、滅菌）碘酒、酒精應密閉保存，容器每周滅菌更換2次。置于無菌罐中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。
九、治療車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污物區(qū)，進入病室的治療車建議配有快速手消毒劑，治療車使用后應用75%的酒精或0.05%百威擦拭消毒，治療盤每次使用后整理，保持清潔，每日兩次常規(guī)用75%酒精或0.05%百威擦拭消毒，遇污染隨時擦拭消毒。
十、換藥時要戴手套，各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，銳利器械必須放入利器盒中，統(tǒng)一處理。
十一、應區(qū)分食品和藥品冰箱，每班由專人對冰箱運行狀態(tài)進行檢查，并記錄和簽名。每周清潔冰箱一次，有污漬時隨時清洗，每月除霜一次。
十二、必要時對被感染者污染的環(huán)境進行空氣消毒，并記錄在冊。
一.人員及環(huán)境管理
1.工作人員衣帽整潔，戴口罩、戴帽子、檢查前后按洗手“七步法”嚴格洗手或手消毒，做好手衛(wèi)生。
2.保持室內清潔整齊，如污染用400-700mg/L含氯消毒液擦拭，每周一次大掃除?？諝庥米贤饩€消毒一天2次，每次時間30分鐘，并作好登記。
3.各種儀器表面以清潔為主，如污染用400-700mg/L含氯消毒液擦拭。
二.消毒隔離制度
1操作時嚴格遵守無菌操作規(guī)程
2.婦科患者所用檢查治療的器械，必須一人一用一消毒一滅菌
3.一次性會陰墊、一次性手套、一次性吸管、沖洗管等一次性用品用后放入感染性垃圾筒內，利器放入利器盒內待3／4密封，統(tǒng)一收集處理。
4如某些可能.有傳染性患者除采取標準預防外，還需要采取特殊預防措施。
5.KDX-C-O2.醫(yī)用沖洗器；﹝1﹞沖洗頭一次性，.用無菌蒸餾水作為沖洗原液，使用中在沖洗器的水箱中難免有附著物，使用中要隨時將沖洗液排凈，并清潔水箱，每周一次用400-700mg/L含氯消毒液進行消毒后，再將沖洗器用清水置換三次，以便不讓除水垢的廢水污染沖洗液，并作好記錄。﹝2﹞.沖洗器長期不使用，將水箱內的沖洗液全部放干凈，包裝后應放在溫度-40 -55 ，相對濕度≤93%，通風良好的室內。
6.DT-9系列醫(yī)用臭氧治療機；臭氧導氣頭必須為無菌產品，一次性使用臭氧導氣頭，一人一用一丟棄，避免交叉感染。
7.MS-F-1紅光/紅外光治療儀；照射頭的清潔消毒﹝1﹞用干凈的抹布蘸取95%灑精輕輕照射頭的表面。﹝1﹞主機的清潔消毒用干凈的抹布擦拭，目測無浮塵或污漬即可。
8.KDX-Y-OI型數碼電子陰道鏡采集器表面消毒方法；用95%酒精擦拭，每周一次。
口腔門診醫(yī)院感染消毒隔離制度
一、布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設置器械清洗室、消毒室?；蛩凸壹星逑?。
二、保持室內環(huán)境整潔，每天操作結束后進行清潔、消毒，每日定時通風，對可能造成的污染的診療環(huán)境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。
三、做好手衛(wèi)生，對每一位患者操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，必要時佩戴防護鏡。
四、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及消毒技術規(guī)范。凡接觸患者傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）必須達到滅菌水平；接觸患者完整粘膜、皮膚的常用口腔科檢查器、充填器、托盤等必須達到消毒水平。
五、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。
六、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”等的程序進行或送供應室集中清洗消毒滅菌。
七、嚴格執(zhí)行監(jiān)測制度；空氣、工作人員手指、物表、沖洗水等每季度監(jiān)測一次，有記錄。
八、麻藥應注明開啟日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，密閉保存，盡量使用小包裝。
九、印模應達到消毒水平，蠟塊、石膏模型一次性。
十、嚴格執(zhí)行標準預防，做好個人防護。
十一、診療過程中產生的醫(yī)療廢物應嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關制度進行分類、收集，交接有登記、簽名，周轉箱保持潔凈。
十二、衛(wèi)生潔具，包括拖布、抹布分區(qū)使用，用后清潔、消毒，干燥備用，拖布懸掛晾干。
一、醫(yī)護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。
二、室內布局合理，分區(qū)明確，標志清楚。設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。
三、無菌棉球一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。
四、酒精應密閉保存。
五、采血針、吸管等一次性物品不得重復利用。
六、堅持每日清潔、消毒制度，實驗室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，及時用500mg/L ～1000mg/L含氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后應洗凈、消毒、晾干備用。不同的區(qū)域應分別用專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
七、止血帶一人一帶、一用一消毒，供應室調換
八、加強各類儀器設備的清潔與消毒管理。
九、醫(yī)療廢物處理嚴格按《醫(yī)療廢物管理條例》的要求處理。
十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定采取相應的消毒隔離和處理措施。
十一、血庫冰箱定期消毒，室內空氣定期消毒。
輸血科（庫）的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：
一、布局合理，應有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、血液檢驗和處置室設在污染區(qū)，辦公區(qū)設在清潔區(qū)。
二、管理要求：
1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)。
2、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。
3、各區(qū)潔凈度的要求：儲存、發(fā)放血液應分室在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。
4、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用0.1﹪-0.15﹪含氯消毒劑消毒。
5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每日對冰箱的內壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。
7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。
8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。
醫(yī)用鉛衣，是一種醫(yī)療單位用于防護放射線輻射的防護裝置，根據防護部位不同有不同的防護配件。如：鉛帽.鉛圍裙.鉛圍脖.鉛腰帶等，其價格幾百元到幾千元不等。
1.醫(yī)用鉛衣的管理：醫(yī)用鉛衣屬于科室的貴重物品應采取專人.專鎖.專用登記本管理，專人負責管理或每日值班人員負責管理，負責人每天清點鋁衣的數目，一件衣服和其配件統(tǒng)一視為一件（如：一件衣服和一個圍脖一個帽子一起被視為完整的一套鉛衣）。當天要使用人員應向當天值班人員借鋁衣及其配件，鉛衣數目在鉛衣使用登記本上記錄。使用完畢還給負責人，兩人再清點鉛衣數目及其配件，確定無誤后在鉛衣使用登記本上注明鉛衣已歸還，鉛衣不用時用衣架掛起，連同鉛衣使用登記本一并鉛衣放置室內，鑰匙由專人保管。
2.鉛衣的維護
2.1醫(yī)用鉛衣使用中避免有與尖銳物體接觸以免造成劃傷而影響防護效果。
2.2醫(yī)用鉛衣不用時，應用鉛衣衣架掛起，不可折疊或擠壓，長時間折疊和疊壓會縮短其壽命, 影響防護效果。
2.3醫(yī)用鉛衣不同于一般衣物，醫(yī)用鉛衣不可洗滌若醫(yī)用鉛衣沾染了污物可用軟布沾灑精或具有中性洗滌劑擦拭。若被傳染病人的血液.體液污染必要時可用環(huán)氧乙烷氣體消毒滅菌處理，不可用高壓滅菌。
2.4醫(yī)用鉛衣及其零配件在防輻射方面有鉛當量的規(guī)格要求，不同部位的防護及鉛當量不相同，應定期檢測鉛衣及其零配件的鉛含量確保鉛當量的正常值及醫(yī)用鉛衣能有效防輻射?？傊?，做好了鉛衣的管理，既能保證手術人員的身體安全又能節(jié)約科室成本。
防護措施：
1 X線.室設立四壁及天花板采用防X線透視的材料制造的防X線的專用檢查間，備有可移動的鉛擋板及供檢查人員穿用的X線防護衣（鉛橡皮衣.鉛頸圍）等，通過屏蔽防護衣，時間防護長和距離防護等均可在檢查內減少醫(yī)務人員的職業(yè)危害，穿戴鉛制的X線防護衣，作為簡易應用的防護措施，可最大限度地減少X線的傷害，達到安全的目的，據此在操作前..操作中..操作后分別介紹關于X線防護衣的保養(yǎng)管理。
2..操作前，因為X射線防護衣沉重，在使用前首先檢查防護衣尺碼是否合適，內外表面是否破損附屬配件連接是否牢固，檢查標識的鉛衣或當量是否符合當前的環(huán)境。
2.2遇到傳染病人，操作中與一次性無菌衣一同穿著，避免血液直接與防護服接觸。以免造成交叉感染及在操作過程中負擔。
2.3.操作后，射線防護服應放平或用衣架掛起，儲存于不受陽光直射，遠離熱源。通風良好的室內，不能折疊，以免長期折疊造成破損。并根據情況定期送廠家或使用的專業(yè)人員維護，用專用的洗滌劑進行清洗，嚴禁將防護服放入洗衣機里用普通的洗滌劑來清洗，嚴禁與酸.堿等化學物品接觸以免縮短其壽命。在使用上造成不便，定期進行性能檢測,及時更換避免造成安全上的隱患
.3.綜上述，針對X線防護衣提出相應的保養(yǎng)管理措施，在工作中應遵循防護原則，加強自我防護，保證醫(yī)務人員的職業(yè)健康，另外鉛衣的檢測一般是監(jiān)測它鉛的含量，外表有破損。
一、管理要求；
1、必須按按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，健全醫(yī)院感染管理體系及相關規(guī)章制度，制定并落實預防與控制中醫(yī)針刺類技術相關性感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關部門與人員的職責。
2、必須對醫(yī)務人員開展預防與控制中醫(yī)針刺類技術相關性感染的知識及技能培訓。
3、醫(yī)務人員必須熟練掌握中醫(yī)針刺類技術診療操作規(guī)程，掌握中醫(yī)針刺類技術相關性感染的預防要點，落實中醫(yī)針刺類技術相關性感染的預防控制措施。有明確皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的醫(yī)務人員，不應參與診療工作。
4、應教育患者注意個人衛(wèi)生，建議其針刺治療前洗頭、沐浴、患呼吸道感染時建議其佩戴口罩。
二、空氣通風與消毒
1、診室應具備良好的通風、采光條件，應根據季節(jié)、室內外風力和氣溫，進行自然通風和（或）機械通風保證診療場所的空氣流通。
2、接診呼吸道傳染患者后應用紫外線燈進行空氣消毒。
三、物體表面清潔與消毒
1、遵循先清潔、再消毒的原則，每天濕拭打掃2 次，抹布等清潔工具使用后應及時清潔與消毒，干燥保存。
2、診桌、診椅、診床、地面等無明顯污染時用清水清潔為主每天2 次。發(fā)生血液、體液、排泄物、分泌物等污染時，應先用可吸附的材料將其清除，再用400mg／L--700 mg／L含氯消毒液擦拭。
三、織物的清洗與消毒
1、床單（罩）、被套、枕套等直接接觸患者的用品應每人次更換，或一次性床單。被血液、體液、排泄物、分泌物等污染時立即更換。
2、被蕊、枕蕊、褥子、床墊等間接接觸患者的床上用品，應定期清洗消毒。被污染時應及時更換。
四、手衛(wèi)生設施
1、每間診室應一套洗手設施，非手觸式水龍頭、洗手液、免洗手消毒劑、洗手圖、擦手紙。
2、治療車配備快速手消毒劑
五、無菌操作要求
1嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作，一次性針灸不得重復使用，并在有效內使用。無菌針具包裝打開超過4小時不應繼續(xù)使用。
2、消毒棉球棉簽一部位一用。
3、火罐一人一用一消毒，用后送供應室清洗消毒烘干備用。
4、接觸患者血液、體液、排泄物、分泌物時應戴手套接觸患者粘膜、破損皮膚時，應戴無菌手套。
5、牽引帶清潔，每人使用前要放置清潔的治療巾或一次性棉墊，做到一人一用。
六、醫(yī)用垃圾正確分類，銳器放入銳器盒3／4時及時更換，統(tǒng)一處理。
清潔可達到清除體表污垢，促進血液循環(huán)，滿足自尊、愉悅心理的作用，是
1、按需要提供服務。
2、能自行進行個人清潔衛(wèi)生者，護理員督促并視需要協(xié)助老人做好清潔工作，視需要提供物品如熱水、清潔床單、被服等。
3、保持個人清潔衛(wèi)生，無異味。每天起床時洗臉、整理床單位和個人衣飾；人睡前洗臉、洗腳;飯前便后洗手；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，認真按“七步”法手。不定期進行培訓。臥床病人每天早晚拍背、視情況每周洗頭1-2次；每1周更換床單、被套、枕巾，必要時隨時進行清潔。
4、清潔工作時，注意保持一定的室溫，避免對流，防止受涼。
5、按操作規(guī)范進行每一項清潔工作，避免因操作不當導致病人健康受損。
6、清潔衛(wèi)生工作前先協(xié)助如廁，飯前、飯后半小時內避免做室內清潔工作。
7、要照顧病人的起居習慣，操作前征得病人的同意。對病人進行健康教育的基礎上改變原有的不良生活方式，避免與病人發(fā)生沖突。
8、尊重病人，注意保護病人的隱私。
銳器傷是導致醫(yī)務人員特別是護理人員發(fā)生血源性傳播疾病最危險的傳播途徑之一，且在日常工作中往往難以避免，醫(yī)務人員要養(yǎng)成良好的工作習慣，增強自我防護意識，以杜絕銳器傷的發(fā)生。
一、銳器傷的預防
1、規(guī)范操作，嚴格標準預防；
2、污染的針頭與其他銳器不應故意用于彎插或拔除，必須用機械方法；
3、使用后的針頭不要重新戴帽，并就地放入銳物收集箱或容器內；
4、銳器不能用于直接傳遞，并盡量減少搬運；
5、打碎的可能被污染的玻璃不應用手去取，應用鉗等機械方法清除；
6、使用后污染的復用銳器，應放置在標準色標的防刺、防漏、防滲透器內；
7、為不合作的病人做治療時如果有發(fā)生銳器傷害的可能，必須有其他人協(xié)助；
二、銳器傷的處置：
1、發(fā)生銳傷后，應立即做局部處理，局部將血擠出，用流水反復沖洗，再行消毒處理；
2、被HBsAg陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗；
3、定期為醫(yī)務人員進行體檢，并接種相應的疫苗。
4、接觸特殊感染者，作相應處理。
醫(yī)務人員職業(yè)暴露后報告及處置程序
醫(yī)務人員HBSAg（一） 醫(yī)務人員梅毒（一）
病源HBSAg（十） 病源梅毒（十）
處理方法； 處理方法；
（1）抽血備案 ?。?）抽血備案
（2）填寫登記表 ?。?）填寫登記表
（3）24小時內接種高效球蛋白200單位 （3）根據醫(yī)囑肌注長效青霉素
（4）完成乙肝疫苗（（0.、1、6月） （4）定期追蹤監(jiān)測（3 . 6 12.月）
（5）定期追蹤監(jiān)測（1. 3 . 6 .月）
醫(yī)務人員HIV（一）
病源HIV（十）
處理方法；
（1）抽血備案
（2）填寫登記表
（3）由專家小組確定評估暴露程度及是否預防用藥
（4）確定用藥
（5）由公共衛(wèi)生科與疾控中心聯系落實藥物
（6）確保4小時或24小時內服藥28天
（7）定期追蹤監(jiān)測（4. 8 . 12..16周）
為維護醫(yī)護人員的職業(yè)安全，有效預防醫(yī)務人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，特制定本工作制度：
一、醫(yī)務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]108號“衛(wèi)生部關于醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導”的通知的文件精神執(zhí)行，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時，必須采取以下防護措施：
1、醫(yī)務人員可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。
2、在診療、護理操作中，如（各類手術、清創(chuàng)穿刺、口腔科等），有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡，有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。
3、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。
二、使用后的銳器應當直接放入防滲透的利器盒進行安全處置，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭，刀片等銳器。
三、醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應立即實施以下局部處理措施：
1、用肥皂液后流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
2、如有傷口，在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。
3、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口，被暴露的粘膜，反復用生理鹽水沖洗干凈。
四、醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)院應對暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。（按衛(wèi)生部衛(wèi)發(fā)[2004]108號文件規(guī)定進行評估和確定）。
五、醫(yī)院應根據暴露級別和暴露源病病毒載量水平，對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務人員實施預防性用藥方案。
六、醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)院應給予隨防和咨詢，根據文件規(guī)定對艾滋病病毒抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病毒感染的早期癥狀等。
七、發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，科室應立即向醫(yī)教科和院感科報告，醫(yī)教科和感染科應及時組織對艾滋病病毒職業(yè)暴露進行調查登記，登記內容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生時間、地點及經過，暴露方式，暴露的部位及損傷程度。暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及損傷程度，暴露源種類和含有艾滋病毒的情況，處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥，首次用藥時間，藥物毒副作用及用藥的依從性情況，定期檢測及隨訪情況。
一、各科室產生的醫(yī)療廢物分類收集。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應在標簽上注明。
二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其他缺陷。
三、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒物等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行。
四、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。
五、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物，使用雙層包裝物，并及時密封處理。
六、放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出，盛裝達包裝物或者容器的3/4時，采用有效方式封口，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。
七、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，要及時消毒處理污染處或者增加一層包裝。
八、各科室產生的醫(yī)療廢物，交由醫(yī)療廢物專職管理人員安全運送到醫(yī)療垃圾暫存站，認真做好交接、登記。運送人員在運送醫(yī)療廢物前，應檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求。運送時應防止容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄露和擴散，防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每天運送工作結束后，應當對運送工具及時進行清潔和消毒。
九、醫(yī)療廢物管理人員妥善保管、存放回收的醫(yī)療廢物，防止流失、泄漏和擴散。
十、醫(yī)療廢物專職人員及時做好和市醫(yī)療廢物處置中心的轉運交接工作，及時對暫存站室內外進行沖刷、清掃和消毒，并保存相關記錄。
十一、各種登記資料，要記錄準確、詳細，妥善保管三年以備查。
十二、禁止任何科室和個人將醫(yī)療垃圾混入生活垃圾，禁止買賣、轉讓醫(yī)療垃圾。
十三、接觸醫(yī)療廢物的工作人員，應認真學習相關法律及有關文件，處理醫(yī)療廢物時應做好自身防護，如不慎被刺傷或污染應按規(guī)定做好清創(chuàng)、消毒及預防用藥。
附1：醫(yī)療廢物處理過程中的防護
1．處理醫(yī)療廢物時應穿工作衣、褲、戴工作帽、帶手套、穿工作鞋。處理后立即脫去工作用品并認真洗手。
2．處理傳染病患者污染的垃圾時，按傳染病防護要求進行防護。
3．運送醫(yī)療廢物時，應當防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物流失、泄露和擴散，防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。
4．醫(yī)療廢物管理人員每兩年健康查體一次。必要時，對有關人員進行免疫接種，防止其受到健康損害。
5．工作人員在工作中發(fā)生被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施。被傳染病患者污染的醫(yī)療廢物刺傷或擦傷時，應立即消毒。
6．被銳器傷的處理：如不慎被銳器傷刺傷，應立即采取相應保護措施，清創(chuàng)、對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。
1. 建立醫(yī)療廢物管理責任制，設專兼職人員負責管理。
2. 醫(yī)療廢物的暫存場所要合理選址，有明顯的警示標識和防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施，定期消毒，并有記錄。保持環(huán)境整潔。
3. 產生醫(yī)療廢物的科室，要有專人負責登記、分類收集、暫存、密閉運送。
4. 醫(yī)務人員出診、義診治療后，應將醫(yī)療廢物帶回，不得留在出診義診地點與生活垃圾混放。
5.醫(yī)療廢物按類別分置于專用的包裝物或密閉的容器內，進行交接登記。登記內容包括來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽字等，登記資料至少保存三年。
6. 收集醫(yī)療廢物的容器或收集袋要有統(tǒng)一標識，利器廢物和高度污染的醫(yī)療廢物按規(guī)定分別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內。
7.使用專用運送工具，將分類分裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時間、路線，運送到指定的暫存處，不得滲漏，遺撒污染環(huán)境，醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天。
8. 醫(yī)療廢物管理人員應進行相關專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識培訓。
1、全體工作人員應自覺嚴格遵守醫(yī)療廢物管理制度，切實做好醫(yī)療廢物的管理工作。
2、任何人發(fā)現有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的現象，可直接報總務科或醫(yī)院總值班室，接報人應立即向分管院領導匯報。
3、醫(yī)院感染管理委員會”組織有關人員進行調查，確定流失、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度。對現場進行必要的消毒處理和相應的補救措施。并在48小時內向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局報告。
4、采取適當的安全處置措施，對泄漏及受污染的區(qū)域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴大污染。
5、消毒工作從感染性廢物污染最輕的區(qū)域向污染最重的區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用過的工具進行消毒。
6、調查處理工作結束后，對事件的起因進行調查，制定有效的防范措施。
7、發(fā)生醫(yī)療廢物管理不當導致傳染病傳播事故，或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時，應按照《傳染病防治法》及有關規(guī)定報告，并采取相應措施。
8、因醫(yī)療廢物管理不當導致1人以上死亡或3人以上健康損害的，應在12小時內向市衛(wèi)生局報告。若導致3人以上死亡或10人以上健康損害的，應在2小時內向市衛(wèi)生局報告。
9、醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等損傷后的處理方法：
（1）.可用肥皂水、清水、無菌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
（2）.)如有傷口，應當在傷口近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口局部的重力擠壓。
受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗。
（3）.保留物品，以便辨認其傳染性。
（4）.向共公衛(wèi)生科匯報。內容包括發(fā)生時間、發(fā)生地點、直接參與人及其相關的情況。
（5）.根據具體情況盡快采取醫(yī)療措施，醫(yī)學觀察。
10、對破碎體溫計、血壓計泄漏的水銀收集方法：①收集人需佩帶口罩、手套，用硬紙片做成小套，收集散落的水銀珠；②將套內收集的水銀珠放進有蓋的小藥瓶中，藥瓶中須放有一定量的水；③將小藥瓶送醫(yī)院設備科儀器維修部保管。
根據中華人民共和國衛(wèi)生部36號令《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》
若發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，應當按照下列流程緊急處理：
具體措施：
1. 工作人員應當做好個人安全防護后進行工作。
2. 對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進行處理時，應當盡可能減少對患者、醫(yī)務人員、其他現場人員及環(huán)境的影響。
3. 采取適當的安全處置措施，對泄露物及受污染的區(qū)域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴大污染。
4. 對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴重區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應當進行消毒。
5. 如發(fā)生放射性廢物泄漏，立即報告省疾病控制中心，幫助進行調查和處置。
6. 處理工作結束后，應當對事件的起因進行調查，并采取有效的防范措施預防類似事件的發(fā)生；若由人為因素造成，將追究其法律責任。
7. 若事件性質重大，應立即向衛(wèi)生行政部門報告。
為加強員工自我防護和安全意識，提高醫(yī)療廢物處理人員個人防護能力，特制定我院醫(yī)療廢物處理人員個人防護制度，相關人員須嚴格執(zhí)行。
1.管理部門為醫(yī)療廢物處理工作人員配備防護用品（工作服、防水圍裙、橡膠手套、防水靴、口罩、帽子等）
2、對醫(yī)療廢物處理工作人員定期進行健康體檢，必要時對有關人員進行免疫接種。
3、配置防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運送工具
4、任何在醫(yī)院內的醫(yī)療垃圾都被認為有傳染性，因此工作人員接觸醫(yī)療垃圾的過程中必須著工作服、佩戴橡膠手套、口罩；工作結束后認真洗手，更換衣服。
5、從垃圾桶內拿出垃圾袋時要拿垃圾袋的上部，不要拿垃圾袋的側部，防止扎傷自己，裝車時垃圾袋盡量不要超出車的邊緣，防止在運送過程中碰及到他人。
6、對于在產生、收集、貯存、運輸、處置醫(yī)療廢物的過程中，必須防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一旦發(fā)生刺傷、擦傷等職業(yè)暴露時按職業(yè)暴露要求及時報告醫(yī)院感染管理科，并根據種類與受傷害程度，采取相應應急措施，跟蹤隨訪。
7、后勤科與醫(yī)院感染管理科對醫(yī)療廢物處理人員安全防護制度執(zhí)行情況進行指導、監(jiān)督檢查。
一、清潔區(qū)進入潛在污染區(qū)：
洗手→戴帽子→戴醫(yī)用防護口罩→穿工作衣褲→換工作鞋后→進入潛在污染區(qū)
二、潛在污染區(qū)進入污染區(qū)：
穿戴隔離衣或防護服→戴護目鏡→防護面罩→戴手套→穿鞋套→進入污染區(qū)
一、 醫(yī)務人員離開污染區(qū)進入潛在污染區(qū)前：
摘手套、消毒雙手→摘護目鏡/防護面罩→脫隔離衣或防護服→脫鞋套→洗手和/或手消毒→進入潛在污染區(qū)、洗手或手消毒
二、從潛在污染區(qū)進入清潔區(qū)前：
洗手和/或手消毒→脫工作服→摘醫(yī)用防護口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，進入清潔區(qū)。
三、離開清潔區(qū)：
沐浴、更衣→離開清潔區(qū)。
一、上班戴好口罩、穿工作衣。
二、病房每天大掃二次，拖地一次，遇有血跡及體液污染地面，立即用消毒液拖地面，保持病區(qū)清潔整齊。
三、按規(guī)定，醫(yī)用垃圾，特殊污染（接尿袋、引流袋、敷料）及ICU傳染病人所有垃圾日產日清全部統(tǒng)一處理。
四、病人出院，轉院后，床單位作終末消毒，床鋪、床頭桌、床足、床檔全部要用消毒液擦拭。
五、病房床頭桌每天做到一人一巾擦拭，遇有血跡及體液污立即用消毒液擦拭。
六、痰盂，便器收回后，用消毒液浸泡消毒。
七、治療室、換藥室（白）、病房（綠）、走廊（黃）、廁所（紅）拖把要專用，并要有標志，用后消毒涼干備用。
八、消毒液固定放置，不可亂放。正確掌握消毒液的劑量濃度及注意事項。
九、發(fā)飯前洗手、戴口罩、帽子、穿清潔衣、發(fā)飯結束，飯車擦干凈洗手。
十、氧氣推車，病人推車、發(fā)飯車每周用消毒液擦一次，并時以清潔為主。
一、未經消毒或無害化處理的污水不能任意排放。
二、醫(yī)院污水監(jiān)測應符合下列要求：
1、余氯：連續(xù)式消毒，每日至少檢測2次。間隙式消毒每次排放之前監(jiān)測。
2、糞大腸菌群數：每月二周至少監(jiān)測二次。
三、排放的污水總余氯：采用比色法測定。
四、當采用次氯酸納消毒時，綜合病房及含腸道致病菌污水接觸時間至少不小于1小時。接觸池出水中的余氯在4-6毫克/升。
五、醫(yī)院污水經處理和消毒后應達到下列標準：
1、不得檢出腸道致病菌和結核桿菌。
2、糞大腸菌群每升不得大于900個。
六、委托區(qū)CDC對污水進行每年1次的糞大腸菌群及總含氯的監(jiān)測。
1、對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；
2、對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測，分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。
3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查，統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告。
4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術，醫(yī)療廢物管理工作提供指導。
5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；
6、對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；
7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調，組織有關部門進行處理。
8、對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；
9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；
10、對消毒藥槭和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。
11、組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作
12、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。
感染管理科職責
1、擬定全院控制感染的計劃、方案、管理制度并組織實施。
2、實行各項監(jiān)測制度與管理任務。
3、調查、收集、整理分析有關醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，按要求上報。
4、對醫(yī)院感染暴發(fā)流行能及時調查研究、及時報告并采取控制措施。
5、做好全院各科間的監(jiān)測協(xié)調工作。
6、為臨床科室提供技術指導和咨詢，開展醫(yī)院衛(wèi)生學方面的研究。
7、做好醫(yī)院感染的在職教育。
8、監(jiān)督醫(yī)院購置的一次性醫(yī)療用品、消毒液。查驗各種證件并定期檢查和監(jiān)測消毒效果及用后的處理。
醫(yī)師職責
1、保護自己所管的病人，不被其它“傳染病人”傳染。做好個人防護。
2、嚴格遵守各項管理制度及有關規(guī)定。
3、當發(fā)現院內感染時，及時上報，并進行感染原因分析，細菌鑒定和實施隔離治療。
護士職責
1、做好各項護理，保持病室床單位的衛(wèi)生。
2、熟練掌握各種無菌操作及消毒隔離技術。
3、觀察病情，發(fā)現院內感染病人的癥狀，體征變化及時報告經管醫(yī)師。
4、做好家屬及病人宣教工作，做好個人防護，避免交叉感染。
細菌室職責
1、作出對傳染病人微生物學檢查，培養(yǎng)和鑒定及時報告有關醫(yī)師。
2、對檢出菌株作藥物敏感實驗。
3、負責各病區(qū)定期微生物學監(jiān)測及時報告結果。
4、如出現院內感染流行時，負責微生物學方面的流行監(jiān)測。
供應室人員職責
1、必須熟知滅菌方法，各種器械的理化性質適用于哪種滅菌方法，以達到徹底消毒的目的。
2、對清洗用水，定期進行微生物學監(jiān)測，保證用水質量定期檢查滅菌器械和消毒設備的性能，保證消毒設備處于良好技術狀態(tài)。
3、高壓消毒操作及微生物監(jiān)測資料，必須整理成冊保存貳年以上。
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