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          制度文化

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          舟山廣安醫(yī)院病歷書寫與管理制度

          2018.07.11  1050 返回列表

           ?。ㄒ唬⑴R床科室

            1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時,應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

            2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”:操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

            3、清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。

            4、給藥前,注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。

            5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度,確保輸血安全。

           ?。ǘ?、手術(shù)室

            1、接患者時,要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

            2、手術(shù)前,必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

            3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

            4、手術(shù)取下的標(biāo)本,應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后,再填寫病理檢驗送檢。

           ?。ㄈ?、藥房

            1、配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

            2、發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。

           ?。ㄋ模?、血庫

            1、血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。

            2、發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

           ?。ㄎ澹z驗科

            1、采取標(biāo)本時,要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

            2、收集標(biāo)本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

            3、檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標(biāo)本是否相符。

            4、檢驗后,查對目的、結(jié)果。

            5、發(fā)報告時,查對科別、病房。

           ?。⒉±砜?/p>

            1、收集標(biāo)本時,查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

            2、制片時,查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

            3、診斷時,查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

            4、發(fā)報告時,查對單位。

           ?。ㄆ撸?、放射科

            1、檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

            2、治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

            3、發(fā)報告時,查對科別、病房。

            (八)、理療科及針灸室

            1、各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

            2、低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。

            3、高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

            4、針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。

           ?。ň牛?、特殊檢查室(心電圖、B超等部門)

            1、檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

            2、診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

            3、發(fā)報告時查對科別、病房。

            其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求,制定本科室工作的查對制度。

           ?。ㄊ⒐?yīng)室

            1、準(zhǔn)備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

            2、發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。

            3、收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

            4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。