為進一步統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度建設，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和省醫(yī)改有關精神，結合我市實際，現(xiàn)就建立全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一制度框架實施市級統(tǒng)籌提出如下實施意見：

一、指導思想、目標任務和統(tǒng)籌模式

（一）指導思想。以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，認真貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、統(tǒng)

籌城鄉(xiāng)協(xié)調發(fā)展的重大決策部署，統(tǒng)籌規(guī)劃、精心組織、有序推進，建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障體系，增強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險公平性，提升基本醫(yī)療保障能力。

（二）目標任務。整合全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型漁農村合作醫(yī)療制度，建立全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實施市級統(tǒng)籌。擴大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面，參保率穩(wěn)定在95%。2012年9月1日起全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，實現(xiàn)保障范圍、醫(yī)保年度、籌資標準、待遇水平、經辦規(guī)程和基金管理等統(tǒng)一，參保人員在全市范圍內實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”。

（三）統(tǒng)籌模式。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實行“統(tǒng)一政策、分級管理，統(tǒng)一預算、分級核算，統(tǒng)一調劑、分級平衡，統(tǒng)一考核、分級負責”的辦法。各縣（區(qū)）政府對本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作負總責，進一步擴大覆蓋面，強化基金征繳，多渠道籌措資金，加大財政投入力度，嚴格執(zhí)行基金預算，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需資金。建立市級調劑金，對基金收支平衡確有困難的縣（區(qū)），市級調劑金給予適當調劑補助。

二、政策措施

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要政策實行“八統(tǒng)一”：

（一）統(tǒng)一參保范圍。

凡職工基本醫(yī)療保險參保范圍以外具備下列條件之一的，均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

1.18周歲以上未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍居民（不包括全日制在校學生）；

2.本市戶籍未滿18周歲和18周歲以上在本市區(qū)域內就讀的全日制在校學生；

3.市外戶籍在本市區(qū)域內就讀的全日制中小學（幼兒園）和各類高等學校的學生；

4.市外戶籍在本市居住并取得《浙江省居住證》，且未參加戶籍地基本醫(yī)療保險的人員，可參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

以上1類人員以下簡稱成年人，2、3類人員以下簡稱未成年人，4類人員按年齡區(qū)分成年人和未成年人。

（二）統(tǒng)一參保辦法。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集工作由縣（區(qū)）政府負責，具體操作流程由縣（區(qū)）負責制定。

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保費用每年征繳一次，參保對象應在規(guī)定時間內繳納個人參保費用。

2.參保對象應以戶為單位在戶籍（或居住地）所在地辦理參保手續(xù)，已參加基本醫(yī)療保險的除外。本市區(qū)域內就讀的全日制中小學（幼兒園）和各類高等學校的學生，在所在學校辦理參保手續(xù)。

3.本市戶籍新生兒出生后，可在戶籍所在地申請參加當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保時需全額繳納當年度個人參保費用，其中出生三個月內參加的，自出生之日起享受當年新參保人員待遇；出生三個月后參加的，自參加之日起享受當年新

參保人員待遇。

4.本市戶籍退伍軍人、大中專畢業(yè)生等人員，可在年度繳費截止后，在戶籍所在地申請參加當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保時需全額繳納當年度個人參保費用，在繳費次月起，享受當年新參保人員待遇。

5.持有《最低生活保障證》、《困難群眾救助證》或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員，經當?shù)赜嘘P部門確認后應保盡保，個人參保費用由當?shù)刎斦块T負責解決。

（三）統(tǒng)一醫(yī)保年度。

從2012年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度統(tǒng)一為當年的9月1日至次年的8月31日。

（四）統(tǒng)一籌資標準。

建立與經濟社會發(fā)展相協(xié)調、與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求相適應的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資增長機制，逐步提高籌資水平和保障水平，按照個人繳費和政府適當補助的方式，籌集城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的組成：

（1）個人繳納；

（2）政府補助；

（3）公民、法人、其他組織的捐贈；

（4）其他收入。

2.籌資標準為：成年人每人每年560元，其中個人繳納200元，各級財政補助360元。未成年人每人每年460元，其中個人繳納150元，各級財政補助310元。市財政按照各縣（區(qū)）

實際參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)，給予每人每年15元補助。

（五）統(tǒng)一待遇水平。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點單位指定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，定點醫(yī)療機構分市內定點醫(yī)療機構和市外定點醫(yī)療機構，市外定點醫(yī)療機構分市外我市定點和市外我市未定點當?shù)蒯t(yī)保定點，定點零售藥店僅限市內。參保人員在定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定辦法享受醫(yī)療待遇，在非定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用不納入基金支付范圍。成年人在市外我市未定點當?shù)蒯t(yī)保定點的醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人承擔10%，再按相應規(guī)定比例享受醫(yī)療待遇。

1.基金年度最高支付限額。基金年度最高支付限額為參保時上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。在同一醫(yī)保年度內，成年人普通門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用、特殊病種門診醫(yī)療費用和住院分娩醫(yī)療費用的報銷之和不得超過基金年度最高支付限額。未成年人普通門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用、特殊病種門診醫(yī)療費用、意外傷害門診醫(yī)療費用、意外傷害殘疾及意外傷害身故的報銷之和不得超過基金年度最高支付限額。

2.成年人醫(yī)療保險待遇。

（1）住院醫(yī)療待遇。成年人在定點醫(yī)療機構住院，起付標準為：三級及相應醫(yī)療機構1000元，二級及相應醫(yī)療機構800元，二級以下及相應醫(yī)療機構300元。同一醫(yī)保年度內第二次及以上住院的，其起付標準為相應級別定點醫(yī)療機構的50％，且不低于300元。

成年人在市內定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付比例為：二級以下及相應醫(yī)療機構，起付標準以上部分，支付80%。二級及相應醫(yī)療機構，起付標準以上部分，支付70%。三級及相應醫(yī)療機構，起付標準以上至6萬元（含6萬元）部分，支付55%；6萬元以上部分，支付60%。在市外定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付比例為：起付標準以上至6萬元（含6萬元）部分，支付45%；6萬元以上部分，支付50%。

成年人在定點醫(yī)療機構住院一次持續(xù)超過90天的，以90天為一次結算周期。

（2）普通門診醫(yī)療待遇。成年人普通門診在市內定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付比例為：首次參保的支付10%，連續(xù)參保的支付20%。其中在我市實施國家基本藥物制度、實行藥品零差率銷售的定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、一體化管理村衛(wèi)生室就診發(fā)生的醫(yī)療費用支付35%。普通門診在市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付10%。

（3）特殊病種門診待遇。成年人患特殊病種經確診后，在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的符合特殊病種門診支付規(guī)定的相關門診醫(yī)療費用，基金支付50%。

（4）異地居住人員在辦理異地居住手續(xù)后，在市外定點醫(yī)療機構住院和普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用，按市內相應定點醫(yī)療機構支付比例報銷。參保人員外出期間在醫(yī)療機構急診發(fā)生的醫(yī)療費用，按市內相應定點醫(yī)療機構支付比例報銷。

3.未成年人醫(yī)療保險待遇。

（1）住院醫(yī)療待遇。未成年人在定點醫(yī)療機構住院，其住院醫(yī)療待遇享受不分醫(yī)院等級和市內外定點，住院起付標準統(tǒng)一為300元；發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付比例為：起付標準以上至1萬元（含1萬元）部分，支付70%（二級以下及相應醫(yī)療機構支付80%）；1萬元以上至3萬元（含3萬元）部分，支付80%；3萬元以上部分，支付90%。

未成年人在定點醫(yī)療機構住院一次持續(xù)超過90天的，以90天為一次結算周期。

（2）普通門診醫(yī)療待遇。未成年人普通門診在市內定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付的比例為：首次參保的支付10%；連續(xù)參保的支付20%。其中在我市實施國家基本藥物制度、實行藥品零差率銷售的定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、一體化管理村衛(wèi)生室就診發(fā)生的醫(yī)療費用支付35%。普通門診在市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付10%。

（3）特殊病種門診待遇。未成年人患特殊病種經確診后，在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的符合特殊病種門診支付規(guī)定的相關門診醫(yī)療費用，基金支付60%。

（4）意外傷害門診。未成年人（限在校學生）在參保期間因意外傷害在定點醫(yī)療機構門診治療，發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的門診醫(yī)療費用超過50元以上部分支付80%，基金最高支付限額為5000元，超過此限額外的門診醫(yī)療費用按普通門診支付比例報銷。

（5）意外傷害身故。未成年人在參保期內因意外傷害導致死亡的，基金支付2萬元。

（6）意外傷害殘疾。未成年人（限在校學生）在參保期間因意外傷害引起殘疾的，按殘疾程度支付殘疾保障金，基金最高支付限額為2萬元，支付標準參照《中國人民銀行關于下發(fā)人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的通知》（銀發(fā)〔1998〕322號）規(guī)定。

意外傷害身故和意外傷害殘疾保障金之和在同一醫(yī)保年度內基金最高支付金額為2萬元。

4.特殊病種范圍。（門診特殊病種的診斷標準和治療規(guī)范另行制定）

本辦法規(guī)定的特殊病種為：

（1）白血??；

（2）全身各系統(tǒng)惡性腫瘤；

（3）先天性心臟病和慢性肺源性心臟??；

（4）心功能不全三級及以上；

（5）再生障礙性貧血；

（6）血友病；

（7）肝硬化功能失代償期；

（8）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；

（9）腦血管意外后遺癥；

（10）顱腦及脊柱外傷后遺癥；

（11）顱內及椎管內占位性病變；

（12）精神分裂癥；

（13）重癥情感性精神障礙；

（14）兒童孤獨癥；

（15）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（16）重癥肌無力；

（17）肺結核（免費政策外治療費用）；

（18）10歲內苯丙酮尿癥患兒定點購買特制的低苯丙氨酸奶粉費用；

（19）器官移植術后抗排異治療；

（20）艾滋病機會感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）。

要求享受特殊病種門診醫(yī)療待遇人員，須由各縣（區(qū)）社會保險經辦機構鑒定并辦理確認手續(xù)。

5.住院分娩醫(yī)療待遇。參保人員符合國家計劃生育政策規(guī)定所發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費用，基金支付標準為：病理因素剖宮產每人次補助1200元；其他住院分娩每人次補助800元。

6.推進和落實城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障試點工作，提高城鄉(xiāng)居民重大疾病的綜合保障力度，有效減輕重大疾病患者的醫(yī)療負擔。全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染8類大病保障工作，參保人員在重大疾病醫(yī)療保障指定醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付75%。具體辦法及其他重大疾病保障與救助另行規(guī)定。

7.健康體檢。參保人員可按有關規(guī)定享受免費健康體檢服務。

（六）統(tǒng)一經辦規(guī)程。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦規(guī)程和管理制度，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保

險信息管理體系，實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”結算。

1.參保人員在實行計算機聯(lián)網管理的定點單位就診發(fā)生的醫(yī)療費用，應憑醫(yī)保卡等相關證明，按醫(yī)保有關規(guī)定在定點醫(yī)療機構刷卡結報，個人只付自負部分醫(yī)療費用，按規(guī)定應由基金支付部分，由各縣（區(qū)）經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

2.參保人員在未實行計算機聯(lián)網管理的定點單位就診發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人自理，再憑本人有效身份證明、醫(yī)?？?、醫(yī)療費用發(fā)票原件、醫(yī)療費用匯總清單、出院小結、門診病歷等到各縣（區(qū)）經辦機構服務窗口結報。

3.縣（區(qū)）經辦機構間開展醫(yī)療費用代辦結報服務。參保人員在未實行計算機聯(lián)網管理的定點單位就診發(fā)生的醫(yī)療費用，可選擇在戶籍地或居住地經辦機構辦理結報手續(xù)，代辦結報支付的資金，由代辦地縣（區(qū)）經辦機構向戶籍地縣（區(qū)）經辦機構結算。

4.參保人員在市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)，需在縣（區(qū)）經辦機構辦理轉診轉院手續(xù)。

市級社會保險管理經辦機構負責對縣（區(qū)）社會保險經辦機構的業(yè)務指導，制定和規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦規(guī)程，實現(xiàn)經辦業(yè)務規(guī)范化、標準化和專業(yè)化，提升管理服務水平和能力。

（七）統(tǒng)一定點監(jiān)管。統(tǒng)一和擴大全市定點醫(yī)療機構范圍，明確準入和退出機制。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型漁農村合作醫(yī)療確定的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，原則上均為全市城

鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點單位。加強定點單位監(jiān)管，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

（八）統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型漁農村合作醫(yī)療基金，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。建立完善基金預算管理，建立健全基金征繳、財政補助和基金撥付等關鍵環(huán)節(jié)的管理制度，加強對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。繼續(xù)完善定點醫(yī)療機構協(xié)議控費和按病種付費等管理制度，探索實施總額預算管理下的復合型支付制度改革，建立基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的制約機制和對醫(yī)療服務質量的控制機制。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，嚴格實行收支兩條線，做到?？顚Ｓ茫瑖澜亓?、擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、內部控制相結合的監(jiān)督體系，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金征繳、使用、管理和運營等各環(huán)節(jié)實行全過程監(jiān)控，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金保值增值和健康運行。

三、建立市級調劑金，合理控制統(tǒng)籌基金結余

建立全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級調劑金，提高全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金抗風險能力。市級調劑金規(guī)模一般保持在全市當期城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的5%，由各縣（區(qū)）在統(tǒng)一時間內上繳市級調劑金專戶，市級調劑金上年度有結余的，當年度按全市統(tǒng)一比例提取不足部分。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施前各縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型漁農村合作醫(yī)療累計結余的基金，統(tǒng)一納入各縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理。各縣（區(qū)）必須嚴格執(zhí)行基金收

支預算，基金預算中的收支缺口，由各縣（區(qū)）歷年基金結余

和市級調劑金、地方財政補助解決。市級調劑金管理辦法另行制定。

四、工作要求

（一）加強領導，統(tǒng)一認識。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實施市級統(tǒng)籌，是市委市政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重大決策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構建全民醫(yī)保體系的重要任務，有利于增進我市基本醫(yī)療保險制度的公平性、可及性和適應性，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，也有利于改善我市發(fā)展環(huán)境。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的建立，涉及政府部門職能調整、機構歸并、制度完善等事項，任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程，關乎廣大參保人員的切身利益。各級黨委政府要高度重視，切實加強領導，提高對基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化工作重要性、緊迫性的認識，要落實責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實。

（二）加強管理，加大投入。各級政府職能部門要根據(jù)市委市政府統(tǒng)一安排和部署，結合本地實際，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型漁農村合作醫(yī)療兩項制度順利合并，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險如期運行。新城城鄉(xiāng)居民納入定海區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍，普陀山城鄉(xiāng)居民納入普陀區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。要進一步優(yōu)化財政支出結構，積極拓展籌資渠道，加大對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的投入力度，確?；鹌椒€(wěn)運行。要積極探索利用基本醫(yī)療保險基金購買商業(yè)大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平，

切實解決重特大疾病患者因病致貧的問題。鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦醫(yī)療保障管理服

務。要根據(jù)市級統(tǒng)籌的實際需求，切實加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦機構建設，配備與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。

（三）加強宣傳，把握進度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險涉及廣大城鄉(xiāng)群眾，參加對象面廣人多，年度參保繳費工作任務重、時間緊，要利用各種行之有效的宣傳方式加強宣傳發(fā)動，使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度深入人心。在年度參保籌資工作正式開展后，各級政府和部門要把握籌資進度，按規(guī)定時間完成籌資工作，并將參保資金及時全額繳入財政專戶。

（四）加強協(xié)作，密切配合。市政府直屬相關部門要各司其職、密切配合，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。市人力社保局要做好全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的牽頭和協(xié)調工作，加強對各縣（區(qū)）的督查和指導。市財政局要加強對調劑金的監(jiān)管，完善基金財政專戶管理，明確各級財政投入的相關責任。衛(wèi)生部門要切實加強醫(yī)療服務管理，促進醫(yī)療機構提供質優(yōu)、價廉、規(guī)范的醫(yī)療服務。民政和殘聯(lián)等部門要提高醫(yī)療救助力度，做好困難群體免費參保統(tǒng)計核實工作。教育部門要做好在校學生的參?；I資工作。

五、實施時間

本意見自2012年9月1日起施行。